2023 BTS胸膜疾病指南（第二部分）：胸膜感染和恶性胸腔积液的评估与管理推荐意见

2023BTS胸膜疾病指南（第二部分）：胸膜感染和恶性胸腔积液的

评估与管理推荐意见近期，英国胸科学会（BritishThoracicSociety,BTS）胸膜疾病指南发布，旨在为胸膜疾病包括自发性气胸（Spontaneouspneumothorax,SP）,未确诊的单侧胸腔积液，胸膜感染和胸膜恶性肿瘤疾病，提供调查评估和管理的循证指导。本文整理了胸膜感染和恶性胸腔积液的指南建议及实践要点,以飨读者。胸膜感染胸膜感染预后推荐意见A对于胸膜感染成人患者的风险分层，可考虑肾功能、年龄、脓液性质、感染来源和饮食因素（即RAPID）评分，并可用于与患者讨论可能的感染预后。（条件性建议）肋间引流治疗一胸腔积液或影像学评估推荐意见a对于肺炎旁胸腔积液（Parapneumoniceffusion,PPE）或疑似胸膜感染的患者，如果诊断性抽吸未获取明显脓液，应立即进行pH分析。（强烈推荐一一致同意）a疑似复杂性肺炎旁胸腔积液（complexparapneumoniceffusion,CPPE）患者:•若胸腔积液pH值＜7.2，意味着有高度CPPE或胸膜感染的风险,若超声检查显示可安全置入肋间引流管（Intercostaldrain,ICD）,则应进行插管。（强烈推荐一一致同意）•如果胸腔积液pH值〉7.2且＜7.4,意味着有中度CPPE或胸膜感染的风险。应测量胸腔积液乳酸脱氢酶水平，如果〉900IU/L,应考虑ICD,特别是在其他临床参数支持CPPE的情况下［如持续发热、高胸腔积液量、胸腔积液葡萄糖水平降低（72mg/dL＜4.0mmol/L）.CT胸膜增强或超声提示分隔］。（强烈推荐一一致同意）•如果胸腔积液pH27.4,意味着CPPE或胸膜感染的风险较低，无立即引流指征。（强烈推荐一一致同意）a在无法立即进行胸腔积液pH值测量时,初步检查显示胸腔积液葡萄糖＜3.3mmol/L可作为高风险CPPE/胸膜感染的参考指标，并可在适当的临床背景下，考虑是否置入ICDO（强烈推荐一一致同意）良好实践要点"临床医生应注意类似PPE的，低pH值和发生局限性积液的其他诊断（如类风湿性积液、晚期恶性肿瘤/间皮瘤引起的积液）。"对于临床决定在初步诊断抽吸时不置入ICD的患者，应定期进行临床检查,并考虑重复进行胸腔穿刺，以确保不会漏诊CPPE。胸膜感染的最佳初始引流策略推荐意见a胸腔感染的初始引流应采用小口径胸管（14F或更小）。（条件性建议一一致同意）良好实践要点"由于缺乏相关支持证据，选择胸膜感染的初始治疗时，电视辅助胸腔镜手术（VATS）或开胸手术下的早期外科引流不应优先于胸管引流。"由于缺乏支持证据，内科胸腔镜检查不应被视为胸膜感染的初始治疗。治疗胸膜感染推荐意见A当初始胸腔引流停止仍残留胸腔积液时，应考虑联合应用组织型纤溶酶原激活剂（TPA）和DNA酶（DNase）治疗胸膜感染。（条件性建议一一致同意）a当胸膜内TPA联合DNase治疗或手术不适合进行时，可考虑盐水冲洗治疗胸膜感染。（条件性建议一一致同意）a不考虑单药TPA或DNAse治疗胸膜感染。（条件性建议一一致同意）a不考虑链激酶治疗胸膜感染。（条件性建议）良好实践要点✓TPA联合DNase治疗有潜在的出血风险，应征得患者同意后进行。，给予患者TPA和DNase治疗时，根据随机对照试验数据，方案应为10mgTPA每天两次+5mgDNase每天两次，连续治疗3天。根据回顾性病例系列数据，较低剂量的5mgTPA每天2次+5mgDNase每天2次，连续治疗3天可能同样有效，必要时可以使用。，对于有潜在较高出血风险的患者（例如，不能暂时停用治疗性抗凝剂的患者），可考虑减少TPA剂量。胸膜感染的最佳手术入路和手术方法推荐意见a对于成人胸膜感染的手术治疗，应优先考虑VATS通路而不是开胸手术。（条件性建议）良好实践要点"在选择成人胸膜感染治疗的手术入路时，重要的是确保其能有效清除感染物质，并在适当的情况下实现肺再扩张。"在肺未完全萎陷时，手术范围应根据患者和脓胸分期进行调整（引流VS清创）。"胸膜剥脱术应在评估患者健康状况和脓胸分期的基础上，根据患者的具体情况决定。胸膜恶性肿瘤诊断胸膜恶性肿瘤的最佳影像学检查推荐意见A超声可能是支持胸膜恶性肿瘤的诊断的有用工具，特别是存在胸腔积液的情况下（如果具备适当的超声技术）。（条件性建议）推荐意见推荐意见aCT可评估整个胸腔情况，在不能进行活检时，阳性发现可能支持胸膜恶性肿瘤的临床诊断（条件性建议）；但CT结果为阴性并不排除恶性肿瘤的可能。（强烈推荐一一致同意）a当存在可疑的CT或临床特征和阴性组织学结果，或侵入性取样不可行时，可考虑PET-CT检查来支持成人胸膜恶性肿瘤的诊断。（条件性建议）良好实践建议"影像学在胸膜恶性肿瘤的评估中发挥重要作用，但结果应结合临床、组织学和生化指标进行解读。"恶性肿瘤的特征可能未表现在影像学上，除非通过其他方法（如活检）获得明确诊断，否则应考虑对出现胸膜增厚和不明原因的单侧胸腔积液的患者进行影像学随访监测，以排除隐匿性恶性肿瘤的可能。✓MRI有潜力作为胸膜恶性肿瘤的诊断工具。但其临床价值尚未确定，目前其应用应限于高度选定的病例和研究。恶性胸腔积液的介入治疗a明确的胸膜疾病介入治疗不应推迟到全身抗癌治疗（Systemicanticancertherapy,SACT）之后。（条件性建议一一致同意）恶性胸腔积液的管理胸腔积液抽吸VS滑石粉胸膜固定术推荐意见A与重复抽吸相比，更推荐采用滑石粉胸膜固定术（或其他方法）治疗恶性胸腔积液（Malignantpleuraleffusion,MPE）患者，尤其是预后较好的患者，同时其相对风险和益处应与患者讨论。（条件性建议一一致同意）良好实践建议"最佳治疗方式的决定应基于患者的选择。"知情决策应包括住院和非住院治疗的作用，以及进一步胸腔干预治疗的潜在风险。留置胸膜导管vs滑石粉胸膜固定术a对于没有已知的肺不可扩张的患者,在MPE的管理中，应将留置胸腔导管（indwellingpleuralcatheter,IPC）或胸膜固定术作为一线干预措施。应与患者讨论相对风险和益处以选择个性化治疗方案。（条件性建议）良好实践要点"在进行〃半永久〃导管置管引流前，应充分认识并考虑其可能对患者身体形象改变和心理方面的潜在影响。•/所有植入IPC的患者应在出院时转诊至社区护理中心，以便对患者伤口、症状控制、IPC引流维护和拆线进行早期评估。"当患者出现社区管理困难的并发症如感染、疑似引流管断裂、折叠或堵塞导致的持续呼吸困难的情况，应转诊回初级胸膜疾病治疗中心进一步评估。胸腔镜喷洒滑石粉末VS经引流管注入滑石粉浆推荐意见A可予以MPE患者滑石粉浆或滑石粉末治疗，以控制积液并减少重复操作的需要。（条件性建议）恶性胸腔积液和肺不扩张患者的管理良好实践要点✓MPE和肺不扩张患者的治疗方案的决策应基于患者的选择，并与患者讨论每种方案的相对风险和益处，但应使患者意识到关于肺不扩张的治疗选择证据基础有限。，可考虑采用IPCs,它能有效控制肺不扩张的症状，但首先应进行胸膜抽吸以评估症状反应。"胸膜抽吸可能导致需要多次处理操作，因此应与患者讨论其他选择。，对于需要干预治疗的有症状的MPE并伴明显影像学表现:>25%）的肺不扩张患者，目前的证据建议使用IPC而不是滑石粉胸膜固定术治疗。，胸膜剥脱术可能提高部分MPE和肺不扩张患者的胸膜固定成功率，但应与患者讨论IPC和手术治疗的风险和益处，并根据情况进行个性化治疗（如是否适合接受胸外科手术）。恶性胸腔积液及分隔性积液的治疗（影像学）良好实践要点，对于高度选定的有MPE和分隔性积液的症状患者，可考虑胸腔内纤溶治疗，以改善呼吸困难。，如果用生理盐水或肝素盐水冲洗IPC无法改善引流，可考虑对MPE和分隔性积液患者使用胸膜腔内纤溶药物来改善引流。，对于少数有明显分隔的MPE及相关症状、预后和功能状态良好的患者，可考虑手术缓解症状。恶性胸腔积液的IPC治疗推荐意见A在重视移除IPC的情况下，推荐每日进行IPC引流,与根据症状引流或其他引流方式进行的较少次数的引流相比，可有更高的胸膜固定率。（条件性建议）A告知患者若他们期望选择强度较低的治疗方案，则不需要每天引流来控制呼吸困难和胸痛的症状。（强烈推荐一一致同意）良好实践要点"最佳引流频率的决策应基于患者的选择。，应向患者解释引流方案对患者自身的影响。"每日引流可尽早移除IPC,但其相关成本（对医疗系统和患者）可能增加。胸腔内给药（滑石粉或其他硬化剂）推荐意见A当临床医生或患者重视胸膜固定和IPC移除时，应通过IPC向肺可扩张的患者灌注滑石粉。（条件性建议——致同意）胸膜腔内化疗VS全身治疗推荐意见A胸膜内化疗不应常规用于MPE的治疗。（条件性建议一一致同意）良好实践要点"根据国家指南，所有状态良好的转移性恶性肿瘤患者应考虑接受SACT作为标准治疗。评估MPE患者预后良好实践要点"如果在制定治疗计划或与患者讨论时有用，临床医生可考虑使用经验证有效的MPE风险评分。"胸膜恶性肿瘤患者应以多学科的方式进行管理，包