城镇职工基本医疗保险知识讲座

1城镇职工基本医疗保险知识讲座（保险待遇部分）

离休干部医疗保障和费用审核部韩培春

2讲座提要云南省省本级城镇职工医疗保险待遇转外就医备案手工报销

3城镇职工基本医疗保险筹资保障对象：城镇用人单位职工及其退休人员，灵活就业人员筹资水平：10+2，即：单位按上年度职工工资总额的10%缴纳；个人按2%缴纳，个人缴费基数上封顶下保底，上封顶为上年度昆明地区职工平均工资的300%。下保底为60%。统筹方式：统帐结合+单建统筹个人帐户：按参保人员的年龄，以不同比例划入个人帐户：35周岁（含35周岁）以下按本人缴费工资的3.5%划入；35周岁以上至50周岁（含50周岁）的，按4%划入；50周岁至60周岁的按4.5%划入；退休人员按个人退休金总额的4.5%划入。剩余部分作为基本医疗保险统筹基金。每月划帐后，省医保中心均通过手机短信告知参保人。

4城镇职工大病补充医疗保险筹资大病补充医疗保险费由单位和个人共同缴纳，单位按上年度昆明地区职工平均工资的0.6%缴纳，个人年缴费12元。大病补充医疗保险费不划入个人帐户，全部作为大病补充医疗保险统筹基金。

5城镇职工医疗保险支付范围云南省基本医疗保险﹑工伤保险和生育保险药品目录基本医疗保险诊疗项目范围医疗服务设施范围和标准《云南省非营利性医疗服务价格》所涉及的医疗服务项目中“除外内容”的医用耗材

6城镇职工基本医疗保险不予支付范围应当从工伤保险基金中支付的应当由第三人负担的应当由公共卫生负担的在境外就医的医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

7基本医疗保险住院待遇起付标准：一个自然年度内首次住院的起付标准，三级880元，二级550元，一级400元。第二次住院起付标准为首次住院起付标准的30%，第三次及以上住院，不再支付起付标准。70岁以上老年人住院起付标准减半。报销比例:三级医院在职15%退休11%二级医院在职12%退休8%一级医院在职9%退休5%最高支付限额:8万元

8大病补充医疗保险住院待遇起付标准:基本医疗保险最高支付限额报销比例:90%最高支付限额:25万元

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城镇职工医疗保险住院待遇示意图统筹支付个人自付基本保险大病补充自费先自付起付线

10城镇职工基本医疗保险门诊待遇普通门诊:个人帐户和现金自付特殊检查:报销70%,个人自付30%急诊抢救:享受住院待遇26种慢性病:起付标准300元,报销80%,单一慢性病病种年度最高报销限额2000元,每增加一个病种,报销限额增加1000元,最高报销5000元.6种特殊病:享受住院待遇20种重大疾病保障一、重大疾病病种范围肺癌食道癌胃癌结肠癌直肠癌乳腺癌宫颈癌子宫癌肝癌胰腺癌11.慢性粒细胞白血病12.非霍奇金淋巴瘤13.血友病14.急性心肌梗死15.脑梗塞16.再生障碍性贫血17.系统性红斑狼疮18脑出血19.终末期肾病（尿毒症）20.重性精神病20种重大疾病保障二、享受重大疾病保障待遇的条件同时符合以下条件的患者，列入重大疾病保障范围：（一）患者为城镇职工基本医疗保险参保人员；（二）患者住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重大疾病病种范围；（三）患者须在二级及以上定点医疗机构住院救治。20种重大疾病保障三、重大疾病保险待遇除终末期肾病（尿毒症）和重性精神病外的其他18种重大疾病执行以下待遇标准：（一）提高住院治疗医疗费用报销比例，政策范围内（包括大病补充保险、公务员补助等）住院报销比例达不到90%的，由基本医疗保险统筹基金补助报销到90%。（二）取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额。（三）门诊治疗按照各统筹地区现行门诊待遇政策执行，符合门诊特殊病范围的病种按照特殊病待遇政策执行。20种重大疾病保障四、慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助1.规定病种参保职工经定点医疗机构注册医生诊断患慢性粒细胞性白血病，并符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准，方可享受补助。疾病诊断资料和《中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目申请人医学评估确认表》由定点医疗机构存档备查。2.规定药品补助药品仅限于上海诺华贸易有限公司生产的口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳），格列卫和达希纳的最高限价分别为11920元/盒和36630元/盒，月服用限量分别为2盒和1盒。3.规定期限在每一个治疗周期内，基本医疗保险统筹基金对前3个月用药实行补助，后9个月的格列卫和后12个月的达希纳由中华慈善总会进行免费援助。执行办法为，自参保患者首次服用格列卫/达希纳之月起计时，前3个月由医保补助，累计满12个月后，医保再次启动格列卫补助；累计满15个月后，医保再次启动达希纳补助。20种重大疾病保障

4.规定补助金额慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品完全由基本医疗保险统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3个月最高用量计算，每个治疗年度内，基本医疗保险统筹基金最高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。慢性粒细胞性白血病特殊药品补助完全由基本医疗保险统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和最高支付限额。

5.规定就医医疗机构和注册医生中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目实行定点供药、规定医生开药。20种重大疾病保障五、肝移植手术纳入城镇职工基本医疗保险报销范围肝移植手术包括云南省诊疗项目中的异体供肝切除术、肝移植术、移植肝切除术+再移植术、器官联合移植术纳入支付范围。参保职工因患肝癌进行肝移植手术的享受重大疾病保障待遇，其他原因进行肝移植手术的按照统筹地区规定的住院报销比例执行。20种重大疾病保障六、尿毒症和重性精神病医疗费用报销

尿毒症和重性精神病患者实行定点就医，尿毒症门诊和住院透析治疗、重性精神病急性期住院费包干使用，超支不补，结余归医院。基本医疗保险和大病保险统筹基金支付90%，个人自付10%。

（一）尿毒症透析治疗费用包干标准尿毒症透析治疗定额包干标准（总费用）为：三级医院全年每人72000元（每月6000元），二级医院全年每人66000元（每月5500元），一级或其它医疗机构全年每人60000元（每月5000元）。血液透析实行个人按次定额付费，即：三级医院每次透析个人支付60元，二级医院55元，其它医疗机构50元。腹膜透析实行个人按月定额付费，即：定点腹膜透析医疗机构每月上传一次腹膜透析费用，三级医院个人自付600元，二级医院550元，其它医疗机构500元。20种重大疾病保障（二）重性精神病治疗费包干标准1.住院治疗。一个年度内，重性精神病患者急性期限享受一个周期住院治疗，时间为30天，如病情需要，经定点医疗机构申请，患者所属统筹地区医保经办机构批准，可延长至45天，并相应调整住院治疗包干费用。住院治疗包干费用为：三级医院每人次7500元，二级医院每人次6500元，一级医院每人次5500元。其中：统筹基金支付90%，个人自付10%。2、门诊康复。重性精神病稳定期在定点医疗机构门诊所发生的医疗费用，符合病种支付范围的医药费，按统筹地现行精神病门诊待遇执行。

19公务员医疗补助待遇个人帐户划入比例增加2个百分点。住院补助最高支付限额以内,且符合基本医疗保险报销范围(不含全自费药﹑特殊材料和人工器官的个人先自付部分),在职人员个人负担12%,退休个人负担8%。超过大病补充医疗保险最高支付限额以上的费用,在职个人负担5%,退休人员个人负担2.5%。上述比例补助后,个人年总住院费负担(含自费药品﹑特殊特殊材料和人工器官的个人先自付部分）超过5000元（不含5000元）的部分，公务员医疗补助统筹基金再补助70%。

公务员医疗补