中西医结合眼科学复习资料

中西医结合眼科学复习资料中西医结合眼科复习资料中医眼科发展简史中医眼科经历了萌芽、奠基、独立发展、广盛、衰落与复兴的过程。早在《备急千金要方》和《千金翼方》时期，就将眼科病因归纳为19种。晚唐时期，《外台秘要》收藏了150首眼科处方，详细介绍了白内障的症状，并提出了金针拨内障的方法。《龙树眼轮》是我国第一部眼科专著。《太平御览》记载，早在唐朝时期，就已经能够配置假眼。在光盛阶段，出现了一系列的眼科专著，如元末明初的倪维得著的《原机启维》、傅仁宇著的眼科专著《审视瑶函》、清代黄庭镜著的《目经大成》和顾锡著的《银海指南》。眼的解剖生理（一）外层眼是视觉器官，由眼球、视路和附属器三部分组成。成人眼球前后径平均为24mm，垂直径为23mm，水平径为23.5mm。眼球由眼球壁和眼内容物组成。眼球壁分为外、中、内三层，其中外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。眼球壁外层纤维膜前1/6为透明的角膜，后5/6为白色的巩膜，二者移行处称为角巩膜缘。角膜，中医称为黑眼，横径为11.5-12.0mm，中央部厚度为0.50-0.55mm，周边厚度约为1mm。角膜结构共分为五层，包括上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层。角膜的生理特点包括透明性、无血管和感觉敏锐。巩膜，中医称为白睛，呈瓷白色，儿童因巩膜较薄，内面的色素组织可隐露而呈淡青色，老人因脂肪沉着呈浅黄色。巩膜的生理特点包括厚度不均匀、代谢缓慢和得病后病程较长。前房角内依次可见如下结构：Schwalbe线、小梁网和Schlemm管、巩膜突、睫状体带和巩膜根部。眼球的结构可以分为三层，分别是外层、中层和内层。外层包括角膜、房水、晶状体和玻璃体。中层是葡萄膜，包含虹膜、睫状体和脉络膜三部分。虹膜又称黄仁，其中心有一个圆孔，称为瞳孔，直径在2.5至4毫米之间。瞳孔的大小会因为年龄、屈光和生理状态等因素而有所不同。虹膜感觉来源于第五对脑神经眼支的分支。睫状体包括睫状冠和睫状扁平部。睫状冠内侧表面有70到80个纵向突起，称为睫状突，分泌产生房水。睫状体的调节作用是通过睫状肌环形纤维的收缩，使晶状体悬韧带松弛，从而使晶状体凸面增加，屈光增加，使眼能看清近处物体。脉络膜主要的功能是营养眼内组织和遮光。血液主要来自于睫状后短动脉，血管多，血容量大，约占眼球血液总量的65%。内层是视网膜，中医称之为视衣，分为视网膜色素层和视网膜神经感觉层，二者之间有一潜在间隙。黄斑是在视网膜后极部，离乳头颞侧约3毫米处，含有丰富的叶黄素，范围约2毫米，此处无血管，中心有一凹。视乳头是黄斑鼻侧3毫米处，是视网膜神经纤维汇集穿过眼球的部位，又称视盘。视信息在视网膜内形成视觉冲动，以三个神经元传递：光感受器（感光）-双极细胞（联络）-神经节细胞（传导）。视锥细胞的功能是具有感受强光和辨别颜色的作用，而视杆细胞的功能是具有感受弱光的作用。视网膜血管包括视网膜中央动脉和中央静脉，比例为2:3。眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质。眼的屈光间质包括房水、角膜、晶状体和玻璃体，是光线进入眼内到达视网膜的通路。房水，中医称神水，有三大功能：营养晶状体、玻璃体和角膜；维持正常眼压；参与屈光。前房是角膜后面、虹膜和瞳孔区晶状体前面所围成的间隙，容积约0.2ml，后房是虹膜后面、睫状体前端、晶状体悬韧带前面和晶状体前侧面的环形间隙，容积约为0.06ml。房水由睫状突产生后，由后房经过瞳孔进入前房，再经前房角的小梁网进入巩膜静脉窦，再进入眼的静脉系统。若排出途径受阻，则会导致眼压增高。晶状体，中医称为晶珠，形如双凸镜，直径约9mm，厚约4-5mm，包括囊膜、皮质和核三部分，具有高度的屈光作用。睫状体，也称悬韧带，与晶状体一起完成看物远近的调节。视路是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑视觉中枢的传导路径，临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧睫状体、视外射至枕叶视皮质的神经传导路径。瞳孔反射路包括光反射和近反射。眼的附属器包括眼眶、眼睑、结膜、泪器和眼外肌。眼眶由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨组成，成人眼眶深约40-50mm，容积为25-28ml，分为上、下、内、外侧壁。眼睑，中医称为胞睑，由外向内为皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜五层。眼睑的肌肉包括轮匝肌和提上睑肌，轮匝肌专司闭眼，由面神经支配，提上睑肌由动眼神经支配，具有提睑作用。结膜有睑结膜、球结膜和穹隆部结膜，其血管来自眼睑动脉弓和睫状前动脉。结膜充血指的是睑动脉弓穿过睑板分布于睑结膜、穹隆部结膜和距角结膜缘4mm以下的球结膜充血，睫状充血指的是睫状前动脉在角巩膜缘3-5mm处分出细小的巩膜上支，组成角膜缘周围血管网，并分布在球结膜充血。本文介绍了眼睛的解剖结构、眼与五脏、经脉的关系、病因病理和视功能检查。眼睛由泪器、眼外肌等组成。其中，泪器包括泪腺和泪道。泪腺位于眼眶前外上方的泪腺窝内，泪道由上下睑的泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管组成。眼外肌包括6条肌肉，分别是4条直肌和2条斜肌。眼与五脏有密切的关系。眼与心的关系在于心主血脉，诸脉属目，心主藏神，目为心使。眼与肝的关系在于肝开窍于目，目为肝之外候，肝主藏血，目受血能视，肝气通目，辨色视物，肝主疏泄，调摄泪液，肝脉上连目系，气血通达于目。眼与脾的关系在于脾输精气，上贯于目，脾主统血，血养目窍，脾主肌肉，眼动如常。眼与肺的关系在于肺为气主，气和目明，肺气宣降，目窍通利。眼与肾的关系在于肾主藏精，涵养瞳神，肾寓阴阳，目视精明，肾生脑髓，目系属脑，肾主津液，上润目珠。眼局部分为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神，划分为肉轮、血轮、气轮、风轮和水轮，分别与内在五脏相应，借以说明眼解剖、生理、病理及其相互关系，以指导临证辨证治疗。眼与经脉的关系在于眼与内外眦相连的经脉，足三阳经之本经均起于或循于眼周，手三阳经及足厥阴肝经则皆以支脉止与或循与眼周，而足厥阴肝经、手少阴心经及足太阳膀胱经分别与目系相连。中医眼病的病因有外感六淫、疠气、七情内伤、外伤、饮食失调、劳倦过度、先天因素、衰老因素以及药物因素等。眼的炎症根据炎症病变特征，分为变质、渗出、增生三种基本病变过程。视力是指测量最小可分辨空间目标的大小，即眼睛分辨视野中空间距离非常小的两个物体的能力。其临床检查包括远视力和近视力检查。远视力检查可通过让受试者向视力表走进，直到能够辨认0.1视力标为止，将眼睛与视力表的距离除以5再乘0.1，即为患者的视力。视力低于0.02者，改用指数表示视力，受检者背向光线，检查者伸出一定的手指，让受试者辨认，记录受试者能够辨认手指的距离，如指数/30cm。3.近视力检查：常用标准视力表来检查，距离为30cm。也可以让受试者自行改变距离，并将所看到的视力和阅读距离一并记录。4.视野：指眼睛在一定距离内所能看到的空间范围，是眼睛对周围环境敏感性总和。颞侧视野平均值为91°（最大），上方视野平均值56°（最小），下方视野平均值74°，鼻侧视野平均值为65°。5.眼压：指眼球内容物对眼球壁的压力。正常值范围为10～21mmHg（1.22～2.79Kpa），病理值为≥21mmHg。两眼睛允许眼压有所不同，双眼眼压差≤4mmHg，病理值为≥8mmHg（高度怀疑青光眼）。6.房角分类：在前房角镜下进行，采用Sceie分类法，将房角分为宽房角、窄房角Ⅰ～Ⅳ等共五种。宽房角可见房角全部结构，包括睫状体带及虹膜根部；窄房角Ⅰ较难看到房角隐窝；窄房角Ⅱ仅见到巩膜嵴；窄房角Ⅲ仅见到前部小梁网；窄房角Ⅳ仅见到Schwalbe线。眼科辩证：一、内外障辨证：1.外障：发生在胞睑、两眦、白睛、黑睛等眼部病变，相当于西医的外眼病。病因多为六淫外袭或外伤，也可由痰湿内蕴、脏腑积热、脾虚气弱、阴虚火旺等引起。症状突出，征象明显，如目涩痒痛、畏光流泪、胞睑难睁、红赤肿胀、白睛红赤、胬肉攀睛、黑睛生翳等。2.内障：指发生在瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的病变。狭义上，专指晶珠混浊，相当于西医的内眼病。广义上，包括发生于瞳孔及其后一切眼内组织的病变，相当于西医的内眼病。病因多为七情过激、脏腑亏损、气血不足、阴虚火炎、气滞血瘀等。也可由外邪入里、眼外伤等引起。症状多为外眼正常，视觉异常，如暴盲、青盲、视瞻昏渺等。也可见瞳神有形色改变，如绿风内障、瞳神紧小、瞳神干缺、圆翳内障等。二、辨翳膜：新翳与宿翳的异同点。相同点是黑暗混浊，不同点是新翳表面粗糙，境界模糊，有发展趋势，多伴有不同程度的目赤疼痛、羞明流泪等症，相当于西医学之角膜炎症性病变。“泪涟涟”)定义：泪液过多或排出障碍，导致泪液溢出眼外。诊断：①常有眼泪溢出，泪液常流入鼻腔，引起流泪、鼻塞等症状。②常见于老年人，尤其是女性。③泪液分泌过多的病因有多种，如结膜炎、角膜炎、干眼症、过敏性结膜炎、结膜下血肿等。泪液排出障碍的病因有泪道阻塞、泪道狭窄、泪道闭锁等。治疗原则：治疗应根据病因进行，如结膜炎、角膜炎等病因应治疗原发病；泪道阻塞、狭窄、闭锁等病因应行泪道冲洗或手术治疗。对于老年人，可考虑行泪道支架置入术。2.干眼症(中医又称“目干”“眼中风”“泪少”“泪干”)定义：泪液分泌减少或泪液质量不良，导致眼表干燥、疼痛、视力模糊等症状。诊断：①常有眼部干涩、疼痛、视力模糊等不适感。②常见于中老年人，女性多见。③常见病因有自身免疫性疾病、药物、环境因素等。治疗原则：治疗应根据病因进行，如自身免疫性疾病应使用免疫抑制剂；药物引起的应停用相关药物；环境因素应避免干燥、烟雾等刺激。常规治疗包括人工泪液滴眼、泪膜替代剂等。对于严重病例，可考虑行泪腺穿刺、泪腺缝合术等手术治疗。3.泪囊炎(中医又称“泪囊痈”“泪腺痈”“泪囊肿”)定义：泪囊及其周围组织的急性化脓性感染。诊断：①常有泪囊区域肿胀、疼痛、红肿等症状。②常见于中年人，多为单侧发病。③可有发热、头痛等全身症状。治疗原则：应及时行外科手术切开排脓，同时应使用抗生素控制感染。手术后应密切观察，避免复发。泪溢是指泪液无法正常排出，从泪道溢出眼睑外的病症。其主要临床特征为间歇性或经常性流泪，泪液清晰。该病多见于老年人，常为双眼发病。诊断要点包括：①溢泪；②挤压泪囊区无分泌物从泪小点溢出；③冲洗泪道或通畅、或狭窄、或阻塞。需要与慢性泪囊炎鉴别，两病都以流泪为主要症状。而慢性泪囊炎则指压泪囊区常有黏液性或脓性分泌物从泪小点溢出，泪道冲洗时冲洗液全部反流，同时又黏液性或脓性分泌物随冲洗液从泪小点反流。与之相比，泪溢则指压泪囊区无分泌物从泪小点溢出，冲洗泪道或通畅、或狭窄、或阻塞，但无黏液性或脓性分泌物随冲洗液反流。治疗原则是：对于功能性泪溢者，中医治疗为主，治宜补虚；对于器质性泪溢者，手术治疗为主，术后可配合中药治疗，以巩固疗效。慢性泪囊炎（中医又称“漏睛”）是指泪囊组织慢性炎症，其常见临床特征为常溢脓泪及冲洗泪道有黏液脓性分泌物反流。诊断要点包括：①溢黏液性或脓性分泌物；②冲洗泪道时见冲洗液全部反流，并有黏液性或脓性分泌物自泪小点反流。需要与泪溢鉴别，两病都以流泪为主要症状。而泪溢者冲洗泪道或通畅、或狭窄或阻塞，但无黏液性或脓性分泌物随冲洗液从泪小点反流。与之相比，慢性泪囊炎冲洗泪道时冲洗液全部反流，并有黏液性或脓性分泌物随冲洗液从泪小点反流。治疗原则是：手术治疗为主。可用中药治疗，或滴抗生素滴眼液，或冲洗泪道等以缓解症状。急性泪囊炎（中医称“漏睛疮”）是指泪囊及周围组织突然发生红、肿、热、痛的急性感染性炎症。诊断要点包括：①有慢性泪囊炎病史，或泪道阻塞或泪道外伤史；②泪囊区红肿、坚硬、压痛。需要与皮脂腺囊肿继发感染、急性筛窦炎和急性上额窦炎鉴别。治疗原则是：及时使用抗生素控制感染。中医治疗原则是早期疏风清热，中期解毒排脓、祛瘀消肿，后期宜扶正祛邪、托里排脓。若已形成脓肿，则需要切开排脓。病毒性结膜炎包括流行性结角膜炎和流行性出血性结膜炎。其临床表现为急性发病，潜伏期为5-7天，症状包括眼部有异物感、疼痛、畏光、流泪、水样分泌物。体征包括眼睑水肿、球结膜水肿、球结膜严重充血、耳前淋巴结肿大、压痛。潜伏期短，大部分在24-48小时发病，多同时侵犯双眼，也可先后发病。症状：急性期过后，进入慢性期，自觉症状轻微，通常在体检时被发现。体征：结膜充血减轻，表现为弥漫性睑结膜和穹窿结膜充血，睑结膜肥厚、乳头增生和滤泡形成。并发症和后遗症：睑内翻及倒睫、上睑下垂、睑球粘连、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎、角膜混浊和溃疡。诊断：A.上穹窿部和上睑结膜乳头增生或滤泡形成B.角膜缘滤泡及后遗症C.上穹窿部和上眼睑出现典型瘢痕D.角膜缘上方血管翳。治疗原则：局部用药和全身给药相结合。局部用药：应用衣原体敏感药物，常用的有0.1%利福平、0.25%氯霉素、0.5%金霉素、0.3%诺氟沙星等。4.金疳、火疳、翼状胬肉的比较①泡状性角膜炎（金疳）是一种由微生物蛋白质引起的迟发型免疫性结膜炎。病变以结角膜泡性结节形成为特点。症状：病初发有轻微畏光、灼热、流泪及异物感等刺激症状，侵犯角膜时刺激症状加重，可有严重的畏光、流泪及眼睑痉挛等。体征：球结膜出现局部疱疹结节和充血，中医溃烂坏死形成溃疡，溃疡破溃后10-12天愈合，不留瘢痕。②翼状胬肉是睑裂部肥厚的结膜及结膜下的纤维血管组织，呈三角形向角膜表面攀爬的慢性进行性眼病，状似昆虫的翅膀而得名。静止期：无明显自觉症状。检查可见胬肉头部扁平，境界清晰，体部不充血或轻微充血，表面光滑呈薄膜状。进行期：眼痒涩有异物感。检查可见胬肉头部稍隆起，侵犯角膜前弹力层及基质浅层，体部肥厚，表面不平，胬肉组织高度充血。③表层巩膜炎（火疳）是巩膜表层组织的非特异性炎症，以眼红、局限性结节痒隆起或伴有疼痛为特征。结节性表层巩膜炎：症状为羞明、流泪、疼痛不适，视力一般不受影响。体征为巩膜表层局限性暗红色结节，呈圆形或椭圆形隆起，压痛，结节表面及周围结膜充血水肿。单纯性表层巩膜炎：症状为周期性发作，发病突然，持续时间短暂，轻微疼痛和灼热感，偶有暂时性近视。体征为表层巩膜和球结膜弥漫性充血水肿，色泽鲜红或粉红，充血多局限于一个象限或呈扇形，有时伴有眼睑神经血管性水肿。角膜病：1.细菌性角膜炎（凝脂翳）。2.单纯疱疹病病毒性角膜炎（聚星障），根据病变形态的不同，分为树枝状角膜炎、地图状角膜炎、盘状角膜炎、星点状角膜炎。3.真菌性角膜炎（湿翳）。白内障：晶体混浊称为白内障，临床表现为视力障碍、单眼复视或多视和近视。老年性白内障是一种晶状体混浊的眼疾，根据混浊部位的不同，可分为皮质性、核性和后囊下三种类型。其中，皮质性白内障最为常见，发展过程可分为初发期、膨胀期或未成熟期、成熟期和过熟期。诊断时，需要考虑患者年龄、病史、症状以及晶状体混浊体征。常见症状包括视力逐渐下降、飞蚊症、虹视、夜盲、昼盲或色觉异常。裂隙灯显微镜下检查可见晶状体混浊，排除局部眼病和全身性疾病后，可明确诊断。老年性白内障的治疗原则是手术治疗，是复明的首要方法。对于未成熟期内白内障，可以选用卡他林、卡琳U、法可林、白内停、障翳散等滴眼液进行局部治疗。手术前可滴抗生素眼液清洁结膜囊，术后则以抗生素和激素类眼液治疗。全身治疗方面，西医治疗可给予补充微量元素如钙、镁、钾及维生素C、E、B等以对抗晶状体氧化损伤。中医治疗方面，肝肾亏损型可用补益肝肾右归丸加减，脾气虚弱型可用益气健脾补中益气汤加减，肝热犯肺型可用清热平肝，散邪明目石决明散加减，阴虚湿热型可用滋阴清热，宽中利湿甘露饮加减。青光眼是一组与眼压升高有关的眼疾，主要特征为视网膜神经纤维萎缩、视盘凹陷和视野缺损。正常眼压为10-21mmHg，而青光眼则可导致眼压升高。青光眼可分为多种类型，其中原发性开角型青光眼是最常见的一种。该类型青光眼的特点是眼压虽然升高，但房角宽而开放，即房水外流受阻于小梁网Schlemm系统。临床表现较为隐蔽，一般为双眼发病，多数人早期无自觉症状，少数人可能出现眼胀、头痛、视物模糊或虹视等症状。随着病情进展，症状会逐渐加重，晚期可导致视力减退或失明。诊断时，主要指标为眼压升高、视盘损害和视野缺损，其中只要其中两项为阳性，房角检查为开角，诊断即可成立。治疗方面，可采用药物治疗、手术治疗或激光治疗