中医内科学课件脾胃病证-7痢疾

脾胃病证

第七节痢疾一、概述（一）定义痢疾是指由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。是一类具有传染性的疾病。多发生夏秋季节。（二）源流1、《内经》称之为“肠澼”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。2、张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定为有名的白头翁汤与桃花汤。湿热痢：白头翁汤；虚寒久痢：桃花汤。3、《诸病源候论·痢病候》将痢疾分为赤白痢、脓血痢、冷热痢、休息痢等21种痢病候。病机方面强调“热毒致病”：“痢由脾弱肠虚，……肠虚不复，故赤白连滞，……血痢者，热毒折于血，入大肠故也。”4、痢疾病名首见于宋·严用和《济生方·痢疾论治》，云：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。5、金元时代已认识到本病具有流行性，传染性，称为“时疫痢”，如《丹溪心法》曰：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”。6、明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的病因病机和辨证论治。提出痢有伏积，所谓“无积不成痢也”。因外感、内伤者，根据人体所盛、气虚的不同，发病有热化、寒化二途。《证治汇补·痢疾》曰：“无积不成痢，……痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”7、对休息痢的认识更为深刻，认为与积热未清，调理失宜，过服寒凉，元气下陷，肾虚不固有关。强调痢疾与脾肾的关系，如：《医宗必读·痢疾》：“痢之为证，多本脾肾。……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。”8、治疗方面：金人刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。明代张景岳强调：“最当察虚实，辨寒热”。明代李中梓《医宗必读·痢疾》：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞因。”清代喻昌创“逆流挽舟”之法，创活人败毒散。并在《医门法律》云“引其邪而出之于外”。清代蒋宝素称痢疾为“内痈”:其《医略十三篇·痢疾》云：“治痢之法，当参人治痈之义”。（三）范围西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。二、病因病机痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面，病机主要为邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。

疫毒之邪内侵胃肠发病骤急疫毒痢；外感时邪湿热之邪湿郁热蒸肠胃气机阻滞湿热痢；夏暑感寒伤湿寒湿伤中胃肠不和气血壅滞寒湿痢

嗜食肥甘厚味食积饮食不节(洁)误食馊腐不洁之食物酿生湿热夏月恣食生冷损伤脾胃，中阳受困寒湿

湿热或寒湿食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致本病。二、病机1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。

2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。

3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。三、病因病机小结本病初期多实证1.疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，

2.疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆3.感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热4.寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少

疫毒痢

噤口痢

湿热痢寒湿痢

下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。1.疫毒热盛伤津湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气素体阴虚感邪，阴虚痢者2.脾胃素虚而感寒湿患痢湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠3.痢疾失治，迁延日久正虚邪恋治疗不当，收涩太早，关门留寇阴虚痢虚寒痢休息痢日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象诊查要点1、腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。2、急性痢疾起病急骤，可伴有畏寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。3、常见于夏秋季节，多有不洁饮食史或疫痢患者接触史。鉴别诊断与泄泻鉴别相同点：二者均多发于夏秋季节，均为大便次数增多，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。不同点：泄泻为粪质稀薄，次数增多，无脓血便，无里急后重，常伴腹痛肠鸣，泻后痛减。痢疾则便脓血，伴腹痛，里急后重，便后症状不减。辨证论治（一）辨证要点1、辨虚实实证：病程短，年轻，体壮，腹痛拒按，便后里急后重症状减轻。虚证：病程长，年老，体弱，腹痛绵绵喜按，便后里急后重不减。辨证论治2、辨寒热寒证：痢下白多赤少，或晦暗清稀，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉细弱者。热证：痢下脓血，色鲜红，质稠恶臭，肛门灼热，或里急后重，口渴喜冷饮，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。（二）治疗原则1、根据寒、热、虚、实确定治疗原则。初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之；初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。寒热交错者，温清并举；虚实夹杂者，通涩兼施。2、调和气血痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。因此，消导去滞，调气和血行血为治痢的基本方法。3、存胃气顾护胃气应贯穿于治痢之始终。三、分证论治（一）湿热痢1、辨证依据腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热；舌质红，苔黄腻，脉滑数。2、治法：清热解毒，调气行血。3、方药：芍药汤。芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛；黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。（二）疫毒痢1、辨证依据（1）起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血；（2）腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵