二甲重症医学科医疗评审流程

二甲医院评审重症医学科重要医疗环节的基本运行模式与管理

南阳医专一附院重症医学科

布局合理，

监护病房配置设备设施符合

《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求重症医学科基本要求

与手术部、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短

为患者诊疗提供及时支持

1、整体布局：使医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域、医务人员生活区域有相对独立性，减少彼此之间的干扰以利于控制医院感染。2、具备良好的通风、采光条件、医疗区域内的温度维持在

（24±1.5）℃

左右。3、有合理的包括人流

和

物流

在内的医疗流向，可以设置

不同的进出通道。重症医学科基本要求

1、

装饰遵循

不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、

防静电、容易清洁，且符合防火要求的原则。2、相关科室随时

为

重症医学科提供床旁

B、血液净化、

X线摄片、生化和细菌等检查。重症医学科基本要求

1、床位占医院总床位的比例

2%~5%

。2、床位使用率以75%为宜

全年床位使用率平均超过85%时，适度扩大规模。每天至少保留一张空床以备应急使用

。

3、有信息管理系统、有检验、影像等检查信息的及时传递。

重症医学科基本要求1、

设置床位

至少

为

4

张

（E

ICU）,

适宜床位8-20张，每个监护单元最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离患者。2、

医疗用电和生活照明用电线路分开

每个床位的电源为独立的反馈电路供应

有备用的不间断电力系统（UPS）漏电保护装置

每个电路插座在主面板上有独立的电路短路器重症医学科基本要求

为便于安全转运患者，各监护单元须配备：便携式呼吸机、便携式监护仪

、便携式负压吸引装置。配有心电图机

、血气分析仪、除颤仪、升温降温设备等。抢救车备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及

其他抢救用具等。配置血流动力学监测设备。有专人负责设备维护，设备设施处于完好状态。重症医学科基本要求1、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与抢救备用药品

保障抢救时及时获取，统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式

。

2、仪器设备保持随时启用状态，

定期质量控制，专人负责维护和消毒，抢救物品固定存放。重症医学科管理要求1、有收治要求2、有有收住患者的范围，

转入和转出标准及转出流程，

转入、转出患者与标准的符合率

≥90%

重症医学科诊疗流程1、

急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统衰竭

经过监护和加强治疗短期内可得到恢复的患者。2、

存在高危因素

具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官或者系统功能不全的基础上出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗，可能恢复到原来或接近原来状态的患者。4、其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。重症医学科收治要求重症医学科疾病严重程度评估表疾病严重程度评估率达

100%入住重症医学科的患者在入住时均填写疾病严重程度评估表，将评估结果或分数记载于病程记录中

病程记录

查房

会诊

病例讨论记录1、每日记载日常病程记录。（根据是否

病危

或

病重）

记录患者的病情变化、监测结果、诊疗救治措施和效果、

诊疗计划或方案的调整和预后。（病情发生变化随时记录）2、主治医师每日查房，高级专业技术职务医师至少每周2-3次查房判断病情和调整诊治方案并进行记录。3、

疑难患者及时组织会诊或病例讨论填写会诊单或书写病例讨论记录。4、病例讨论记录一式两份，一份在病例中，一份在病区病例讨论记录本中。操作记录与抢救记录 1、气管插管气管切开记录，血管导管置管记录，

床旁支气管镜操作记录，放置胸腹腔引流管记录。

2、抢救患者均有抢救记录记载患者病情危重情况，抢救措施及实施情况，

抢救开始和结束时间，抢救主持和参加者。3、死亡患者的最后一次抢救记录中记载患者死亡的证据和死亡诊断重症医学科沟通告知记录1、转入重症医学科时病情严重程度的告知

病危告知2、病情出现重大变化

、会诊及病例讨论告知预后告知3、重要诊疗操作：使用贵重药品及高值耗材前告知选择告知4、转出或出院时告知注意告知重症医学科安全管理人员配备诊疗管理医疗风险管理医院感染控制管理重症医学科人员配备医师数与床位数之比

≥0.8∶1护士数与床位数之比

≥2.5∶1医护人员经过专业培训掌握基本技能要求、具备独立工作能力科主任具有副高级专业技术职务护士长具有主管护师专业技术职务人员资质

1、有重症医学医护人员资格、

技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训。3、护理员、

保洁员经过相关知识培训考核合格后方可独立上岗。专业岗位培训合格证【重症医学科重症监护护士】重症医学科4、重症医学专业资质：医师需要获得重症医学5C培训证书或三甲医院重症医学科进修6个月或重症医学专业毕业人员资质

医护人员经过专业培训，掌握基本技能要求具备独立工作能力

护士经过省级重症监护专业岗位培训

对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理

有

定期考核与再培训、再授权管理保证医护人员技术能力呈持续提高状态

重症医学科

患者诊疗活动由主治医师主持与负责

患者病情治疗需要时，其他专科医师及时提供会诊

有多学科协作与支持机制

通过重症医学与相关学科医师联合查房

病例讨论等形式提供专科诊疗支持

重症医学科诊疗管理

通过入住时疾病严重程度评估对危重症患者进行分级和分区治疗。通过定期疾病严重程度评估评价疗效及时转出患者。

入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，评估率达100%。

重症医学科疾病严重程度评估

每日有交接班记录。记录内容要求病区当日患者数、新入人数、当日手术人数和死

亡人数。

做到新入患者、当日手术患者、危重症患者交班。

有交接班医师签名、特殊患者做到床旁交班。重症医学科医师值班

监护质量控制

抢救仪器、

抢救药品和抢救车管理

危急值管理

危重患者的转接与外出检查

输血与手术管理

重大抢救和特殊患者救治重症医学科医疗风险管理

对监护过程中出现仪器报警时的处置管理要求

避免患者拔管与脱管的管理要求

防范呼吸道分泌物窒息的要求

呼吸机出现故障时的处置要求

防止坠床与压疮的要求重症医学科监护质量控制有危重患者的安全性评估，有中级以上专业技术职务任职资格医师的许可有患者亲属（或代理人）的风险告知有医务人员的陪同有患者转运途中的监护与安全措施便携式呼吸机，便携式监护仪，便携式负压吸引和氧气供给装置重症医学科危重患者的转接与外出检查准备输血有备血医嘱和输血治疗同意书，血型和血液传染病检测结果、病程记录中载明用血指征输血时有输血医嘱、配发血报告单、输血前用药、输血过程的监测要求输血后有输血记录与输血袋的保存，输血记录在病程记录中单独一段，载明起始和结束时间，输血类型和量，输血过程的不良反应，输血的治疗效果。重症医学科输血与手术管理重大抢救和特殊患者救治

突发事件的管理要求

有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

有人力调配方案和演练

特殊患者的管理要求有隔离单间，有专门的医师和护士管理

有防范坠床和压伤的措施可复用诊疗器械、物品管理医疗废物规范管理管理

重症医学科

医院感染的控制

手卫生医院感染控制管理

落实手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒制度

将

同类患者患者

将

感染患者与非感染患者

将

多重耐药菌感染患者分区管理分区管理隔离管理重症医学科医院感染控制管理

对感染患者实施相应的隔离措施有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染，留置导尿管所致泌尿系感染制度和措施。严格执行对特殊感染患者的隔离，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。重症医学科医院感染控制管理

制订落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施有对多重耐药菌感染或定植高危患者监测，细菌耐药监测报告及时反馈至医务人员并方便查询多重耐药菌医院感染控制有效

抗菌药物使用合理重症医学科医院感染控制管理

人员遵循手卫生规范

严格限制非医务人员探访，确需探访时穿隔离衣

并遵循医院感染预防控制的规定

具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置

单间每床1套

可复用诊疗器械、物品规范管理

有消毒剂管理的相关规定、明确有效浓度范围物品浸泡时间

有医疗废物管理相关规定及措施重症医学科医院感染控制管理

科室运行管理

职能部门监督

质量持续改进重症医学科科室运行与监督管理

有相关的制度与流程

有运行的指标要求

有工作状态的统计数据

有工作质量的检查记录重症医学科科室运行与监督管理

有科室医疗质量和安全管理小组

有工作职责

工作计划和工作记录

管理小组履行职责、定期自查、评估、分析、整改

有定期质量评价

有落实质量与安全指标的具体措施根据相关指标的分析改进质量与安全管理重症医学科科室运行管理2014年第一季度ICU

VAP、CAUTI、CRBSI目标性监测结果分析监测结果

在今后的工作中：----

应严格遵守无菌操作技术及规范执行《医院内肺炎预防与控制标准操作规程

SOP）》，

做好对使用呼吸机患者呼吸机管道的维护---