产后出血及子宫破裂

产后出血

postpartumhemorrhage

泸州医学院附属医院妇产科刘蔚产后出血（PPH）是分娩期严重的并发症，我国孕产妇死亡首要原因。保障“母亲安全”目前已经成为全世界的共识，因此如何防治产后出血，已是控制孕产妇死亡的关键所在。占总分娩数2~3%，甚至更高。80%发生在第三产程和产后2小时内。故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。产后出血产后出血（PPH）定义(definition)原因(etiology)临床表现(clinicalmanifestation）诊断(diagnosis)处理(management)预防(prevention)产后出血产后出血

定义：

胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，称为产后出血。

产后出血止血机制机械性胎盘剥离面的止血取决于子宫肌层的特点是内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦，又称生理性结扎。因此一切影响子宫收缩因素皆可引起产后出血。机能性

①血小板趋向创面形成栓子，同时释放ADP、5-羟色氨等收缩血管;②凝血机制：内、外凝血系统，妊娠期血液处于高凝状态，凡导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血。产后出血产后出血病因子宫收缩乏力70%~90%凝血功能障碍1%胎盘因素10%软产道裂伤20%产后出血一、子宫收缩乏力（UterineAtony）是产后出血最常见的原因：占70-90%全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染子宫因素：子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤、子宫病变药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血产科因素胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂粘膜下肌瘤子宫畸形产后出血子宫因素二、胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):胎盘植入(placentaincreta):胎盘部分残留(retainedplacentafragment)产后出血二、胎盘因素胎盘滞留：

1.膀胱充盈(retainedplacenta)

2.胎盘嵌顿3.胎盘剥离不全产后出血二、胎盘因素

胎盘植入：1.胎盘粘连（placentaaccreta）

（placentaincreta）2.胎盘植入

3.穿透性胎盘植入（placentapercreta）产后出血异常的子宫内胎盘植入位置NormalImplantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜产后出血

二、胎盘因素胎盘植入原因：1.子宫手术史2.胎盘附着部位异常3.子宫内膜损伤4.经产妇子宫内膜损伤

产后出血

二、胎盘因素

胎盘部分残留产后出血三、软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强产后出血四、凝血功能障碍原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血临床表现胎儿娩出后阴道流血过多及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血

胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍产后出血临床表现休克症状

出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇可能已处于休克早期产后出血诊断1.测量失血量称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：目测法：最不准确，但最常用。出血量少估算30-50%产后出血休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）

（正常值0.54±0.02）休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）0.6~0.9

<500~750<201.0~1.51000~1500

20~301.5~2.01500~2500

30~50≥2.0

2500~3500

≥50~70称重法测量失血量产后出血2.产后出血原因的诊断子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后15分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血产后出血原因的诊断

软产道裂伤

宫颈裂伤常在3、9点处

阴道、会阴裂伤分为4度I度III度IV度产后出血II度产后出血原因的诊断凝血功能障碍

产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血，皮肤瘀斑。根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染产后出血

1.子宫收缩乏力结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B－Lynch子宫缝合法产后出血（1）按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血（2）应用宫缩剂缩宫素(oxytocin)麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓（卡孕栓）地诺前列醇（欣母沛）产后出血（3）宫腔纱布填塞产后出血填塞宫腔—填纱布条：固定宫底，持卵圆钳或用手将纱布条送入宫腔纱布6-8cm×200cm、4-6层不脱脂棉沙布条自宫底开始由内而外填紧宫腔24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前用宫缩剂。B－Lynch缝合术简易图

（4）B－Lynch子宫缝合法（5）结扎盆腔血管髂内动脉结扎子宫动脉结扎血管结扎:(五步法)单侧子宫动脉双侧子宫动脉子宫动脉下行支卵巢动脉髂内动脉

（6）子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管产后出血动脉栓塞术

（7）子宫切除经积极抢救无效，危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术。2.胎盘因素胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units产后出血3.软产道损伤应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤，不留死腔软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流产后出血临床表现二、子宫破裂

完全性子宫破裂--子宫壁全层破裂不完全性子宫破裂—肌层全部或部分破裂浆膜层完整临床表现不完全性子宫破裂：

子宫肌层全部或部分破裂浆膜层尚未穿破宫腔与腹腔未相通胎儿及其附属物仍在宫腔内

不完全性子宫破裂

腹部检查★子宫外形清,子宫不完全破裂处有压痛★若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块★胎心音多不规则临床表现临床表现●完全性子宫破裂：

宫壁全层破裂--宫腔与腹腔相通表现：

★腹痛：子宫破裂瞬间--撕裂状剧烈腹痛--宫缩消失--疼痛缓解--很快全腹持续痛

★休克：面色苍白，出冷汗，脉细数，呼吸表浅，血压下降。临床表现

完全性子宫破裂★全腹压痛、反跳痛。★腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小，在胎儿一侧，胎心消失。★阴道有鲜血流出。★拨露或下降中的胎儿先露部消失，扩张的宫口回缩★子宫前壁破裂时裂口——向前延伸致膀胱破裂。

子宫破裂子宫缩小在胎儿一侧胎心音消失全腹压痛反跳痛腹痛、休克先露部消失扩张的宫口回缩腹壁下清楚扪及胎体完全性子宫破裂子宫疤痕破裂：发生在妊娠晚期，更多发生在分娩期，腹部微痛→子宫疤痕部位压痛→已有子宫疤痕破裂。但胎膜末破，胎心良好。若不立即行剖官产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征催产素注射所致的子宫破裂：产妇用药后子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如子宫破裂体征。诊断根据病史、分娩经过、临床表现、典型的子宫破裂诊断并不困难诊断但:破裂口被胎盘覆盖;子宫后壁破裂;无明显症状的不完全性子宫破裂等诊断较困难阴道检查：宫口缩小胎先露部上移有时能触到破裂口B超检查可协助诊断。

鉴别诊断

胎盘早期剥离：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克妊娠期高血压疾病史子宫板状硬、胎位不清楚、无病理缩复环B超可见胎盘后血肿鉴别诊断

难产并发腹腔感染

产程长，多次阴道检查。腹痛及腹膜炎体征胎先露无上升宫口无回缩B超：胎体不会进入腹腔妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧常有体温升高和血白细胞计数增多

※治疗☆先兆子宫破裂

▲抑制宫缩静脉、乙醚全身麻醉肌注杜冷丁100毫克▲尽快剖宫产，防止子宫破裂治疗☆子宫破裂▲确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应抢救休克▲及时手术治疗，抢救产妇生命迅速剖腹取出胎儿，即使死胎也不应经阴道分娩“三快”：输液及输血、手术、抗感染治疗▲手术处理子宫破裂口原则：

视患者状态裂口情况感染程度是否已有子女治疗▲子宫修补术：一般情况好，裂口易缝合，感染不严重。

▲破口大、不整齐，感染明显者，子宫切除或次全