妇产科学第八版配套-妊娠滋养细胞疾病1-陈慧君课件

妊娠滋养细胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD武汉大学中南院陈慧君1妊娠滋养细胞疾病

GestationalTrophobl妊娠滋养细胞疾病gestationaltrophoblastdisease,GTD)葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤病理分类妊娠滋养细胞肿瘤临床分类2妊娠滋养细胞疾病gestationaltrophoblas2000年9月在美国华盛顿召开的第16届国际妇产科联盟(FIGO)会议制定，并在(IntJGynecolObstet)刊出了FIGO2000特别报告，即第1版“FIGO妇科恶性肿瘤分期、分类及临床实践指南”(以下简称指南)，此后于2003年、2006年和2012年分别出版了逐有修改的第2、第3和第4版指南.32000年9月在美国华盛顿召开的第16届国际3GTD／GTN疾病谱有临床和病理组织学之分。疾病谱均主要分为葡萄胎(完全性和部分性)、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及中间型滋养细胞疾病／肿瘤。中间型滋养细胞疾病又分为：①种植型中间滋养细胞疾病，包括胎盘部位过度反应(EPS)，以往也称合体细胞子宫内膜炎或融合细胞子宫内膜炎，属良性病变，以及胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)，属恶性肿瘤。②绒毛膜中间滋养细胞疾病．包括胎盘部位结节和斑块(EPN)，属良性，以及上皮样滋养细胞肿瘤ETT，属恶性肿瘤。第1～3版均仅提到PSTT，而第4版增加了ETT内容，使临床和病理医师有了全面的了解。4GTD／GTN疾病谱有临床和病理组织学之分。4第一节葡萄胎

HydatidiformMole5第一节葡萄胎

HydatidiformMole5葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎6葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmol完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎7完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡发病相关因素完全性葡萄胎地域差异（亚洲和拉丁美洲，种族?）营养状况与社会经济因素年龄（>40岁）前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎8发病相关因素完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较第一节葡萄胎特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在胎膜、胎儿红细胞缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞包涵体缺乏存在扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞增生弥漫局限滋养细胞异型性弥漫，明显局限，轻度9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较第一节葡萄胎特征完全临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见第一节葡萄胎停经后阴道流血：8-12周，组织自行排出，继发贫血感染子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象：出现早卵巢黄素化囊肿：多双侧，清宫后2-4月自行消退腹痛：子宫快速扩张甲状腺功能亢进征象10临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见第一节葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间约9周最长不超过14周持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤第一节葡萄胎完全性葡萄胎局部侵犯及远处转移风险分别15%和4%。高危因素有：①hCG>100,000U/L②子宫明显大于相应孕周③卵巢黄素化囊肿直径>6cm

年龄？重复葡萄胎？部分性葡萄胎局部侵犯风险4%，一般无远处转移。缺乏明显高危因素。11葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间约9周第一诊断症状—停经后阴道流血

体征—子宫异常增大辅助检查超声：落雪状、蜂窝状HCG：孕8-10周后仍持续升高，大105U/LDNA倍体分析：鉴别完全性、部分性第一节葡萄胎12诊断症状—停经后阴道流血第一节葡萄胎12葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎13葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎13葡萄胎患者所需检查包括神经系统、眼底、血压在内的体格检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血型，必要时甲功HCG：葡萄胎清宫前1天，清宫后1天。胸片，欠明确、疑有肺栓塞或转移，

行血气分析、肺CT组织学是葡萄胎的确诊方法第一节葡萄胎14葡萄胎患者所需检查包括神经系统、眼底、血压在内的体格检查第一处理

一经确诊，应及时清宫有严重并发症（休克、子痫前期、甲亢）时先对症处理，稳定病情首选吸刮术：时间短、出血少、不易穿孔在手术室内、有经验医生进行，输液、备血充分扩张宫颈管，大号吸头（8、9号）负压吸引大部分组织吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫缩宫素：开始吸宫后使用，肺栓塞？第一节葡萄胎15处理

一经确诊，应及时清宫第一节葡萄胎15子宫大于孕12周大小或一次难以刮净，可

于一周后二次刮宫。超过孕16周大小，应到专门机构---肺栓塞每次刮出物均应送病检。16子宫大于孕12周大小或一次难以刮净，可16子宫切除术：不能预防外转移，不常规推荐适用于年龄较大、无生育要求者不能替代随访第一节葡萄胎预防性化疗：不作常规推荐仅适用于有高危因素且随访困难的完全性葡萄胎葡萄胎排空前或排空时，多疗程直至HCG转阴卵巢黄素化囊肿：一般不作处理急性扭转，穿刺抽液17子宫切除术：第一节葡萄胎预防性化疗：卵巢黄素化囊肿：17随访必须定期随访，以尽早发现滋养细胞肿瘤随访内容hCG：每周一次，直至连续3次阴性，再每月一次共6个月，然后再每2月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年询问病史——注意有无异常阴道流血、咯血等症状妇科检查B超、胸片或CT第一节葡萄胎18随访必须定期随访，以尽早发现滋养细胞肿瘤第一节葡萄胎18避孕随访期间应严格避孕时间1年方法：避孕套或口服避孕药第一节葡萄胎19避孕随访期间应严格避孕第一节葡萄胎19第二节妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十二章妊娠滋养细胞疾病20第二节妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTroph妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤21妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎（invasivemole）全部继发于葡萄胎绒癌（choriocarcinoma）可继发于非葡萄胎妊娠葡萄胎后可发生侵蚀性葡萄胎或绒癌，非葡萄胎妊娠后只继发绒癌侵葡一般恶性程度不高，远处转移少；绒癌转移早而广泛第二节妊娠滋养细胞肿瘤22妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎（invasivemole）全侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：水泡状组织侵入子宫肌层，可见绒毛结构、滋养细胞增生及异型性但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影第二节妊娠滋养细胞肿瘤23侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：第二节妊娠滋养细胞肿瘤23绒癌病理特征大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞片状高度增生，明显异型，不形成绒毛或水泡状结构，大片出血坏死。肿瘤不含间质和自身血管。第二节妊娠滋养细胞肿瘤24绒癌病理特征大体观：第二节妊娠滋养细胞肿瘤24临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤：大多数继发于葡萄胎不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿持续存在腹痛，一般无，穿透浆膜急性腹痛假孕症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤25临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤：大多数继发于葡萄胎第二节转移性妊娠滋养细胞肿瘤大多继发于绒癌，主要经血行播散，转移发生早而且广泛，共同特点是局部出血。肺转移—

最常见，胸痛、咯血阴道转移—

阴道壁蓝紫色结节，破溃可大出血肝，脑转移—

主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节妊娠滋养细胞肿瘤26转移性妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤26临床诊断1.葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶；2.血HCG：主要诊断依据第二节妊娠滋养细胞肿瘤27临床诊断1.葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出葡萄胎后GTN诊断标准①4次呈平台状态（

10％），即1，7，14，21日②3次升高（>10％），即1，7，14日③持续异常达6个月或更长第二节妊娠滋养细胞肿瘤非葡萄胎后GTN诊断标准

足月产、流产和异位妊娠后4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升

排除妊娠物残留或再次妊娠28葡萄胎后GTN诊断标准第二节妊娠滋养细胞肿瘤非葡萄胎后G第二节妊娠滋养细胞肿瘤3.超声：子宫原发灶、盆腔转移灶4.胸部X线摄片：常规检查5.CT和MRI：用于较小病灶的肺转移，脑、肝转移。对胸片阴性者，应常规查肺CT；对胸片或肺CT阳性者，应常规查脑、肝CT或MRI。29第二节妊娠滋养细胞肿瘤3.超声：子宫原发灶、盆腔转移灶组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的，但有组织学证据时以组织学诊断为准。

第二节妊娠滋养细胞肿瘤30组织学诊断侵蚀性葡萄胎：第二节妊娠滋养细胞肿瘤30妊娠滋养细胞肿瘤大体观绒癌侵蚀性葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤31妊娠滋养细胞肿瘤大体观绒癌侵蚀性葡萄胎第二节妊娠滋养细解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移32解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血hCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm－转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤33改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分01治疗治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗在明确诊断的基础上，根据预后评分，分层治疗（低危≤6分I-III期患者，高危≥7分的I-III期和IV期患者）第二节妊娠滋养细胞肿瘤34治疗治疗原则第二节妊娠滋养细胞肿瘤34治疗（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤35治疗（1）化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤35推荐常用单药化疗药物及其用法

药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔治疗失败率MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周10%WeeklyMTX50mg/m2

肌内注射1周30%MTX+1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周20-25%

四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）MTX250mg静脉滴注,维持12小时30%Act-D10～12g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周8%5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日2周＊*＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

第二节妊娠滋养细胞肿瘤36推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2

静脉滴注12小时

第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）

第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。

第4至7日休息（无化疗）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注第二节妊娠滋养细胞肿瘤37联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EM联合化疗方案及用法5-Fu+KSM方案

疗程间隔3周＊5-Fu

26～28mg/kg·d，静脉滴注8日KSM

6g/kg·d，静脉滴注8日＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

第二节妊娠滋养细胞肿瘤38联合化疗方案及用法5-Fu+KSM方案化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效第二节妊娠滋养细胞肿瘤39化疗疗效评估每一疗程结束后第二节妊娠滋养细胞肿瘤39化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理第二节妊娠滋养细胞肿瘤40化疗毒副反应防治毒副反应：第二节妊娠滋养细胞肿瘤40化疗停药指征hCG连续3次阴性后，低危患者至少给予1个疗程的化疗，而对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给予2～3个疗程的化疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤41化疗停药指征hCG连续3次阴性后，低危患治疗（2）手术治疗—辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用子宫切除术、子宫病灶剜出术肺叶切除术（3）放射治疗—辅助治疗较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶第二节妊娠滋养细胞肿瘤42治疗（2）手术治疗—辅助治疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤42随访治疗后严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐:I～III期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤43随访治疗后严密随访，内容同葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤4第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤

Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十二章妊娠滋养细胞疾病44第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤

Placentalsit概念起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良

肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤45概念起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤第三节临床特点与诊断发生于生育期年龄表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多血hCG：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性确诊依据为组织学诊断第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤46临床特点与诊断发生于生育期年龄第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤处理手术：首选治疗方法全子宫切除及双侧附件切除术I期、年轻妇女可保留卵巢化疗：对化疗不敏感

用于有高危因素者术后辅助治疗首选方案为EMA-CO随访：同其他妊娠滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤47处理手术：首选治疗方法第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤47病例分析患者，女，35岁，已婚1、停经68天，B超提示宫内异常回声13天。2、患者平素月经规律，3/30天，量较少，无痛经，LMP2016.7.4。因5年未避孕未孕于2016年7月18日协和医院行促排卵治疗，8月8日查血HCG

877.2mIU/mL。患者于8月30日出现下腹隐痛，伴少量阴道流血，色暗红，急诊黄冈妇幼，查B超提示宫腔内可见4.1X3.3CM混合回声区，其内可见稍强无回声及无回声区。患者拒行进一步治疗，自行离院，述未予特殊处理，自行好转。9月11日协和医院复查B超提示宫腔内密集无回声区（10x8cm），肌层回声欠均。患者现有轻度恶心、呕吐，偶有下腹隐痛，无明显阴道流血、头昏、眼花等不适。为进一步就诊来我院。48病例分析患者，女，35岁，已婚483、既往体健，孕6产0，人流3次，胚胎停育1次，自然流产1次。4、查体：T37.1℃、R20次/分、BP

105/58mmHg、P

68次/分，腹软，肝脾肋下未及，浅表淋巴结无肿大。妇检：外阴（-）；阴道畅；宫颈光滑；宫体如孕3月余大小，质软。5、辅检：2016.8.30黄冈妇幼B超：子宫大小5.2X5.7X5.0CM，宫腔内可见4.1X3.3CM混合回声区，CDFI：其内可见少许血流信号。双侧附件区未见明显异常。9月11日协和医院复查B超提示宫腔内密集无回声区（10x8cm），肌层回声欠均。493、既往体健，孕6产0，人流3次，胚胎停育1次，自然流产1次问题1：初步诊断是什么？需要与哪些疾病鉴别诊断？初步诊断：葡萄胎鉴别诊断：先兆流产异位妊娠

共同点：停经、腹痛、阴道流血、HCG升高鉴别点：B超、血HCG动态变化组织学是葡萄胎的确诊方法50问题1：初步诊断是什么？需要与哪些疾病鉴别诊断？初步诊断：问题2：需要进一步完善哪些辅助检查？血、尿常规、凝血象、肝肾功能、血型、甲状腺功能（备选）胸片彩超血β-HCG患者情况：9月12日，血β-HCG

145100IU/L51问题2：需要进一步完善哪些辅助检查？血、尿常规、凝血象、肝问题3：如何处理？清宫：风险？

出血穿孔肺栓塞注意事项？应对措施？输液、备血手术室内、有经验医生孕16周-专门机构呼吸循环支持有严重并发症（休克、子痫前期、甲亢）时先对症处理，稳定病情充分扩张宫颈管，大号吸头（8、9号）负压吸引大部分组织吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫缩宫素：开始吸宫后使用，肺栓塞？子宫大于孕12周大小或一次难以刮净，可于一周后二次刮宫。每次刮出物均应送病检。52问题3：如何处理？清宫：风险？出血注意事项？应对措施？输液患者情况：9月13日清宫，清出物见葡萄样组织，无胎儿及其附属物9月14日复查血β-HCG45150IU/L9月15日病检示：完全性水泡状胎块9月16日复查B超：少量宫腔积血。予以出院问题4：最终诊断？完全性葡萄胎53患者情况：问题4：最终诊断？完全性葡萄胎53问题6：如何随访？hCG：每周一次，直至连续3次阴性，再每月一次共6个月，然后再每2月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年询问病史——注意有无异常阴道流血、咯血等症状妇科检查B超、胸片或CT54问题6：如何随访？hCG：每周一次，直至连续3次阴性，再每患者情况：9月23日复查血β-HCG：1430IU/L10月1日外院血β-HCG：

1890IU/L10月8日复查血β-HCG：

4137IU/L10月8日彩超示：子宫大小

7.6X5.0X3.5CM，前壁肌层可见4.0X3.1CM不均质稍强回声区，边界不清，CDFI：其内可见较丰富血流信号，内膜可显示，厚0.4CM。双侧附件区未见明显异常，陶氏腔内见2.2X0.5CM液性暗区。现有持续少量阴道流血，无腹痛，无胸痛、咯血等。妇检：阴道后穹窿可见一蚕豆大小蓝紫色结节，子宫稍大质软。55患者情况：55问题7：诊断？诊断标准？侵蚀性葡萄胎？绒癌？排除妊娠物残留或再次妊娠葡萄胎后GTN诊断标准，HCG①4次呈平台状态（

10％），即1，7，14，21日②3次升高（>10％），即1，7，14日③持续异常达6个月或更长④病理诊断非必要，但有病理诊断以病理诊断为主56问题7：诊断？诊断标准？侵蚀性葡萄胎？绒癌？非必要，但有病问题8：