儿童哮喘的中医诊治

儿童哮喘的中医诊治湖南中医药大学第一附属医院古代研究概述病因病机

诊断要点鉴别诊断辩证论治特色疗法古代研究概述病因病机

诊断要点鉴别诊断辩证论治特色疗法

较早的中医古文献中虽无明确的“哮喘”之名，但书中所记载的“喘鸣”与本病发作特点相似。如《素问·调经论》“气有余则喘咳上气，不足则息利少气”，《素问·通评虚实论》“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉如何？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也。”“故肺病者，喘息鼻张”“肺高者上气，肩息咳”等，指出喘以呼吸急促、鼻煽、抬肩为特征。东汉张仲景将本病归于“喘病”、“咳嗽上气”、“痰饮”等疾病中。《金匮要略》记载“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，并具体描述了本病发作时的典型症状，从病理上将本病归属于痰饮中的“伏饮”，还提出了治疗方药。

隋代巢元方的《诸病源候论·咳嗽病诸候·呷嗽候》中将本病称

为“

呷嗽”，指出“其胸隔痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽”。1、祖国医学对哮喘的记载

元代朱丹溪《丹溪心法·喘论》首创“哮喘”病名，提出“哮喘专主于痰”，并有哮证已发攻邪为主，未发扶正为要的论述。……从现存医籍中看,虽然“哮喘”这一病名最早出现于元代时期,但祖国医学对哮喘的认识却已有两千多年的历史。

据文献记载，哮喘的治疗最早始于汉代张仲景。《伤寒论》和《金匮要略》中多首处方，如桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、射干麻黄汤等，因疗效卓著，被后世医家尊为治疗哮喘的经典方剂。如提出“喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”“伤寒表不解，心下有水气……或喘者，小青龙汤主之。”“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。

2.中医古籍中对哮喘的治疗方面的认识

唐代孙思邈《备急千金要方·少小婴孺方下·咳嗽第六》：“治少小上气，喉中介介作声，甚者啼，喘逆不得息，五味细辛汤方。”“射干汤，治小儿咳逆喘息，如水鸡声。”“治哮喘、咳嗽及痰结胸，用白芥子、轻粉、白芷各3钱，蜜调作饼，贴背心第三骨节，虽热勿揭，正是拔动病根。冷哮宜用红砒少许,调入阿胶膏贴”提出内外治法合用控制哮喘发作。（即穴位贴敷治疗哮喘，背心第三骨节即为肺俞穴）

北宋钱乙在《小儿药证直诀·脉证治法·肺盛复有风冷》中述“胸满短气，气急喘嗽上气。当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之。肺不伤寒则不胸满。”“肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也，以阿胶散补之。痰盛者，先实脾，后以褊银丸微下之，涎退即补肺。”指出哮喘有久病肺虚者，治疗宜以补肺扶正为主，并予以除痰治其标，标去仍以补肺治其本。

元代朱丹溪《丹溪心法·治要》中言“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”阐明哮喘病机关键是“痰”，提出“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主”的治疗原则，成为后世医家治疗哮喘的准则。

明清医家在总结前人经验的基础上，提出哮喘的治则治法，理法方药空前完备。

明代张介宾进一步提出扶正祛邪的具体方法。《景岳全书·喘促》“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于清散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当倦倦以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。”急性期攻邪不忘补虚，缓解期补虚同时攻邪。强调平时应扶正治本，阳气虚者宜温补，阴气虚者宜滋养，以减轻、减少或控制发作。

清代沈金鳌《沈氏尊生书·幼科释谜·咳嗽哮喘》中列举治哮方九则：“陈皮汤以表散，千金汤以总治，清金丹疗食哮，水哮方治水哮，千络导痰汤治风痰哮，皂角丸治年久哮，参苏温肺汤用治内外皆寒，越碑汤加半夏治寒包热，定喘汤除根。”并记载了两种外治法：“导引……用手法于十一椎下中空，掐之六十四度，擦亦如数，兼行后功，喘自然安。”“运动……以手摩擦两乳下数遍，后擦背、擦两肩，定心咽津降气，以伏其喘。”张璐《张氏医通·诸气门下·喘》有“冷哮……夏月三伏中，用白芥子涂法，往往获效。”采用穴位贴敷法缓解哮喘的症状。

古代研究概述病因病机

诊断要点鉴别诊断辩证论治特色疗法

哮喘是儿童时期常见的反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。临床上以发作时喘促气急，喉间痰吼哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。哮是指声响言，喘是指气息言。哮必兼喘，故通常称哮喘。

西医学的儿童哮喘、咳嗽变异性哮喘以及其他急性肺部过敏性疾患所致的以哮喘为主要表现者，可以参考本病辩证论治。1.概念2、中医的“哮”与“喘”

哮喘主要属于中医“哮病”的范畴，其部分特征也见于“喘证”。哮病哮病是由于宿痰伏肺，遇外因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。喘证喘证是肺失宣降，肺气上逆，后肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病症。哮病与喘证的区别哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。

喘以气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

哮病与喘病都有呼吸气促的表现，但哮必兼喘，喘未必兼哮。因临床上哮病与喘证都有呼吸急促的表现，故常称哮喘。古代研究概述病因病机

诊断要点鉴别诊断辩证论治特色疗法

肺脾肾三脏的不足（“三不足”）肺主气，司呼吸，在哮喘发病中起着重要作用。肺主卫，其合在皮毛，肺气虚则卫外不固，外邪易袭，阻于肺络，肺失宣肃，气逆而喘。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃亏虚，生气无源则气虚，气虚肌表失固，外邪侵袭，诱发哮喘。肾在机体水液代谢中起到重要作用。肾主水，肾虚则不能蒸化水液，其阳虚者，水泛为痰；其阴虚者，炼液为痰，蕴藏于肺，肺失肃降，气道挛急，发为哮喘。另外，肾主纳气，为气之根本，肾虚则摄纳无权，气逆而上则喘息动甚，呼多吸少。清·林佩琴《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出入升降失常，斯喘作焉。”阐明了哮喘发病与肺肾的密切关系。1.内因

伏痰为哮喘发病之关键。痰饮既是一种病理产物，又是致病的内在因素，作用于机体，影响肺、脾、肾的气化功能，既可因病生痰，又可因痰加重病情，二者互为因果导致恶性循环。3.外因引触

外感侵袭、进食不当、情志刺激、过度劳累等。

2.痰饮伏肺是哮喘发病的宿根本病的发病，内因肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏于肺窍，形成哮喘之宿根。外因感受外邪、嗜食咸酸、情志刺激、过度疲劳等引触。导致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急而表现为发作性的痰鸣、气喘、胸闷、咳嗽。其中痰饮伏肺，遇感而发是关键病机。肺脾肾三脏不足，痰饮留伏，日久痰瘀互结是本病反复发作、缠绵难愈的重要原因。清·李用粹将哮喘的病因病机归结为“哮即痰喘之久而常发者，内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。”肺、脾、肾三脏功能不足（内因）痰饮伏肺（夙根）感受外邪接触异物情致失调劳累过度（外因）痰阻气道，气道挛急，肺失肃降

哮喘古代研究概述病因病机

诊断要点鉴别诊断辩证论治特色疗法1.诊断要点1.症状：常突然发作，发作时喘促，气急，喉间哮鸣，咳嗽阵作，甚者张口抬肩，不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。2.有反复发作的病史。常因气候骤变，感受外邪，接触或进食某些过敏物质，情致失调，劳累等因素诱发。发作前多有喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。多有婴儿期湿疹、过敏性鼻炎及家族哮喘史。3.体征：三凹征，肺部听诊双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，或伴有湿啰音，呼气相延长。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.支气管舒张剂有显著疗效。血象、血清学检测、肺功能测定、胸片、血气分析等有助于诊断。

三、临床表现男，14岁，反复哮喘严重发作，桶状胸，三凹征。征。2.西医诊断标准（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。古代研究概述病因病机

诊断要点鉴别诊断辩证论治特色疗法

鉴别诊断1.毛细支气管炎2.支气管异物3.肺结核4.支气管软化古代研究概述病因病机

诊断要点鉴别诊断辩证论治特色疗法（1）辨已发未发：即辨别哮喘的发作期与缓解期。（2）辨症候虚实：邪气盛为实，正气衰为虚。发作时以邪实为主，未发时以正虚为主。（3）辨痰性质：辨别寒痰、热痰、痰湿、风痰，其分别引起寒哮、热哮、痰哮、风哮。1.辩证要点2.治疗原则基本原则：发时治标，平时治本。发作期当攻邪治标，治肺为主，分辨寒热虚实随证施治。寒痰宜温化宣肺，热痰宜清化宣肺，痰浊壅肺应去壅泻肺，风痰当祛风化痰，表证当兼解表，正虚邪实当攻补兼顾。缓解期当扶正治本，调其肺、脾、肾等脏腑功能。分别采用补肺、健脾、益肾等法，消除伏痰夙根，以冀减轻、减少或控制其发作。总之，应按发作期、缓解期分别施治。

3.哮喘的中医症候发作期（1）寒性哮喘：咳嗽气喘，喉间痰鸣，痰液清稀或泡沫痰，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗。舌淡白，苔白滑，脉浮滑，指纹红。（2）热性哮喘：咳嗽喘息，声高息涌，喉间痰吼哮鸣，咯痰黄稠，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，尿黄，便秘。舌红苔黄，脉滑数，指纹紫。（3）外寒内热：喘促气急，咳嗽哮鸣，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，咯痰黏稠色黄，口渴，大便干结，尿黄。舌红苔白，脉滑数或浮紧。（4）肺实肾虚：病程较长，哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色少华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，伴咳嗽痰多，喉中痰吼。舌质淡，苔薄腻，脉细弱。恢复期（1）肺脾气虚：面色少华，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳差，大便溏薄，易感冒。舌质淡，苔薄白，脉细软。（2）脾肾阳虚：面色苍白，形寒肢冷，动则喘促咳嗽，气短心悸，腿软无力，腹胀纳差，大便溏泄。舌质淡，苔薄白，脉细弱。（3）肺肾阴虚：面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，时作干咳，喘促乏力，夜尿多。舌质红，苔花剥，脉细数。

时期

治则重治脏腑证治疗分类

证型

治法

方药发作期驱邪为主肺寒性哮喘温肺化痰化痰平喘射干麻黄汤加减热性哮喘清肺涤痰止咳平喘麻杏石甘汤和苏葶丸加减外寒内热解表清里定喘止咳大青龙汤加减肺实肾虚泻肺补肾标本兼顾苏子降气汤或都气丸加减缓解期扶正为主肺脾肾肺脾气虚健脾益气补肺固表人参五味子和玉屏风散加减脾肾阳虚健脾温肾固摄纳气金匮肾气丸加减肺肾阴虚养阴清热补益肺肾麦味地黄丸加减

4.小儿哮喘的辩证治疗古代研究概述病因病机

诊断要点鉴别诊断辩证论治特色疗法将药物做成饼状贴敷于相应穴位上，通过经络运行药力驱除病邪的一种治疗方法。白芥子20g延胡索20g甘遂12g细辛12g，共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用法用量：取药末1份，加生姜汁调稠如硬币大小，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，帖2-4h揭去。贴药时间：每年夏天的初伏、中伏、末伏3次，连用3年。

1.药物外治法---穴位贴敷法

穴位贴敷白芥子30g，甘遂15g，生姜汁调药粉成糊状，揉成蚕豆大小，敷于肺俞、膏盲、膻中、定喘等穴位上，用胶布固定，2-4h取掉，皮肤局部有红晕微痛为度。

贴敷足底穴位

2.针灸治疗实证：祛邪肃肺，化痰平喘。取太阴肺经及相应背俞穴为主。主穴：列缺尺泽膻中肺俞定喘配穴：风寒者加风门；风热者加大椎、曲池；痰热者加丰隆；喘甚者加天突。虚证：补益肺肾，止哮平喘。取相应背俞穴及手太阴、足少阴经穴为主。主穴：肺俞肾俞定喘大椎太渊太溪足三里配穴：肺气虚加气海；肾气虚加关元。

（考虑实施针法时小儿的不配合及家长情绪等诸多因素影响，针法多只用于年长儿，灸法则各年龄段均可用）

灸法

通过艾绒燃烧时产生的热量，熏熨体表的一定部位或腧穴，达到温经散寒、扶阳固脱、引热外行、防病保健等作用。

3.小儿推拿发作期：重清肺经、脾经，揉天突，推胸法，揉乳旁，乳