小儿腹泻诊治课件

小儿腹泻

InfantileDiarrhea1小儿腹泻

InfantileDiarrhea1教学目标与要求掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断2教学目标与要求掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗2重点与难点重点：小儿腹泻的临床表现及治疗难点：小儿腹泻的发病机制3重点与难点重点：小儿腹泻的临床表现及治疗3关键词小儿腹泻infantilediarrhea抗生素相关性腹泻antibiotic-associateddiarrhea，AAD4关键词小儿腹泻infantilediarrh教学内容一、概述二、病因三、发病机制四、临床表现五、辅助检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗5教学内容一、概述5一、概述小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱是婴幼儿最常见疾病之一6个月～2岁多见，1岁以内约占1/2（一）定义6一、概述小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次按病因分感染性、非感染性按病程分急性：＜2周

迁延性：2周～2个月

慢性：＞2个月按病情分轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状（二）分类一、概述7按病因分感染性、非感染性（二）分类一、概述71.婴幼儿消化系统发育尚未成熟2.机体防御功能差1）婴儿胃内酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA均较低3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调

3.人工喂养发病率高

（三）易感因素一、概述81.婴幼儿消化系统发育尚未成熟（三）易感因素一、概述8二、病因（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫2.肠道外感染症状性腹泻3.肠道菌群紊乱抗生素相关性腹泻

（二）非感染性腹泻1.饮食因素喂养不当、过敏、双糖酶缺陷2.气候因素9二、病因（一）感染性腹泻9（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒细菌真菌寄生虫念珠菌、曲菌、毛霉菌，以白色念珠菌多见。小儿腹泻肠道内感染小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见二、病因10（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒细菌真菌寄生虫念珠菌、曲2.肠道外感染上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。3.肠道菌群失调

长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。

二、病因112.肠道外感染3.肠道菌群失调二、病因11

1.饮食因素食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻大豆或牛奶过敏双糖酶缺陷尤其乳糖酶

2.气候因素腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多（二）非感染因素二、病因121.饮食因素（二）非感染因素二、病因12腹泻常有多种机制共同作用“渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常

三、发病机制13腹泻常有多种机制共同作用三、发病机制13病毒性肠炎双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少水样腹泻双糖（乳糖）分解障碍

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖钠转运吸收障碍

糖、脂肪吸收减少

黏膜受累，绒毛被破坏

绒毛缩短

微绒毛肿胀，紊乱并脱落病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制渗透压增加三、发病机制14病毒性肠炎双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少水样腹泻双糖肠毒素性肠炎肠毒素耐热肠毒素ST不耐热肠毒素LT抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖

激活

激活

腺苷酸环化酶

鸟苷酸环化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

三、发病机制15肠毒素性肠炎肠毒素耐热肠毒素ST不耐热肠毒素LT抑制小肠绒毛侵袭性肠炎炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）腹泻便中大量红、白细胞严重中毒症状侵袭性细菌附着在肠粘膜侵袭和繁殖

水和电解质不能完全吸收

附着在肠粘膜侵袭和繁殖

三、发病机制16侵袭性肠炎炎症改变腹泻便中大量红、白细胞严重中毒症状侵袭性细饮食不当引起腹泻肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染短链有机酸↑胺类肠腔内渗透压增高

毒素进入血循环

食物发酵腐败食物质和量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍积滞于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

三、发病机制17饮食不当引起腹泻肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱肠道四、临床表现轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好，数日痊愈（一）急性腹泻的共同临床表现18四、临床表现轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致（一）急性腹重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱全身中毒症状发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道症状腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状（一）急性腹泻的共同临床表现四、临床表现19重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及（一）急性腹泻的共脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度脱水性质水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见脱水表现皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍四、临床表现脱水20脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外四、临床表现21四、临床表现21代谢性酸中毒原因腹泻丢碱进食少，脂肪氧化增加酮体生成增多血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧乳酸堆积肾血流量不足酸性代谢产物潴留表现精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型四、临床表现22代谢性酸中毒四、临床表现22低钾血症原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾在脱水、酸中毒纠正后出现低钾症状表现精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等四、临床表现23低钾血症四、临床表现23低钙血症和低镁血症原因多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失钙、镁进食少，使钙、镁吸收不良脱水和酸中毒纠正后血清钙↓表现手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时低镁血症四、临床表现24低钙血症和低镁血症四、临床表现241.轮状病毒肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月～2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻大便性状：“三多”量多、水多、次数多，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味大便镜检：偶有少量白细胞。

自限性疾病：自然病程约3～8天251.轮状病毒肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：秋2.产毒性细菌引起的肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：夏季多见症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血大便镜检：无白细胞自限性疾病：病程约3～7天262.产毒性细菌引起的肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病3.侵袭性细菌肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：夏季多见症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛和里急后重大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味大便镜检：大量白细胞和红细胞粪便培养：相应的致病菌（+）

——出现类似细菌性痢疾的症状273.侵袭性细菌肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：4.金黄色葡萄球菌肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和电解质紊乱大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大量脓细胞和G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性284.金黄色葡萄球菌肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：5.伪膜性肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后致病菌：难辨梭状芽胞杆菌症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱水和电解质紊乱大便性状：黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出粪便培养：厌氧菌（+）295.伪膜性肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量6.真菌性肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：（+）306.真菌性肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见营养不良时发生腹泻的机制胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性有肠动力的改变（三）迁延性和慢性腹泻31与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多持续腹泻营养不良恶性循环（三）迁延性和慢性腹泻32持续腹泻营养不良恶性循环（三）迁延性和慢性腹泻32五、辅助检查（一）大便常规无或偶见白细胞非侵袭菌或病毒感染较多的白细胞各种侵袭菌感染所致（二）十二指肠液检查（三）结肠纤维镜慢性腹泻

33五、辅助检查（一）大便常规33六、诊断及鉴别诊断1.临床诊断发病季节+病史+临床表现+大便性状临床诊断2.病情诊断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3.病因诊断34六、诊断及鉴别诊断1.临床诊断34六、诊断及鉴别诊断1.大便无或偶见少量白细胞者

（1）生理性腹泻（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病2.大便有较多的白细胞者

（1）细菌性痢疾（2）坏死性肠炎

35六、诊断及鉴别诊断1.大便无或偶见少量白细胞者35七、治疗调整饮食:不主张禁食预防和纠正脱水合理用药：抗生素、微生态制剂、肠黏膜保护剂、不主张用止泻剂加强护理、预防并发症治疗原则36七、治疗调整饮食:不主张禁食治疗原则361.饮食疗法坚持继续喂养严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）调整饮食母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐（一）急性腹泻的治疗七、治疗371.饮食疗法（一）急性腹泻的治疗七、治疗37（1）口服补液适应症脱水的预防及轻、中度脱水者液体种类口服补盐液（ORS）补液方法轻度脱水50～80ml／kg，中度脱水80～100ml／kg8～12小时内将累积损失量补足（一）急性腹泻的治疗2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡38（1）口服补液（一）急性腹泻的治疗2．纠正水、电解质紊乱及酸（2）静脉补液适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定补液总量、补液种类、补液速度原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙（一）急性腹泻的治疗39（2）静脉补液（一）急性腹泻的治疗39补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量根据脱水程度确定轻度脱水90～120ml／kg中度脱水120～150ml／kg重度脱水150～180ml／kg第一天补液（一）急性腹泻的治疗40补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量第一天补液（一）补液种类

根据脱水性质确定累积损失量

等渗性脱水1/2张常用1︰1液、2︰3︰1液

低渗性脱水2/3张常用4︰3︰2液

高渗性脱水1/3~1/5张常用生理维持液

判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量继续腹泻、呕吐的量，1/2张液体生理需要量1/5张液体，常用生理维持液第一天补液（一）急性腹泻的治疗41补液种类根据脱水性质确定第一天补液（一）急性腹泻的治疗4补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定扩容阶段

适应症：重度脱水有周围循环衰竭者补液种类：2︰1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠

补液量：20ml/kg（总量＜300ml）速度：30～60分钟内快速输入第一天补液（一）急性腹泻的治疗42补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定第一天补液补液速度

扩容阶段补充累积损失量阶段

不需要扩容者从本阶段开始补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2液体选择：取决于脱水性质

速度：8~12小时内滴完，约8~10ml/(kg·h)第一天补液（一）急性腹泻的治疗43补液速度第一天补液（一）急性腹泻的治疗43补液速度扩容阶段补充累积损失量阶段维持补液阶段

补充生理和继续损失量

补充量：

总量减累积损失量（约为总量的1/2）

液体选择：

1/2~1/3张含钠液速度：余下的12~16小时输完，约为5ml/(kg·h)第一天补液（一）急性腹泻的治疗44补液速度第一天补液（一）急性腹泻的治疗44纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行处理重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正第一天补液（一）急性腹泻的治疗45纠正酸中毒第一天补液（一）急性腹泻的治疗45纠正低血钾见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿补钾浓度：0.15～0.3%（<0.3%）静脉补钾时间：不能少于6~8小时补钾时间：4～6天禁忌：静脉直推！第一天补液（一）急性腹泻的治疗46纠正低血钾第一天补液（一）急性腹泻的治疗46纠正低血钙和低血镁出现抽搐：10%葡萄糖酸钙5～10ml+葡萄糖液10～20ml，静脉缓注补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3～4次，症状缓解后停用。第一天补液（一）急性腹泻的治疗47纠正低血钙和低血镁第一天补液（一）急性腹泻的治疗47补充继续损失量和生理需要量继续损失量“丢多少补多少”，用1/2～1/3张液生理需要量60～80ml/kg，1/5张液12~