神经内科病例讨论(完整版本)课件

神经内科病例讨论

大连市第二人民医院神经内科神经内科病例讨论大连市第二人民医院1病情介绍：主诉：突发左侧肢体偏瘫加重4小时临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左侧肢体偏瘫加重，二便失禁。

病情介绍：主诉：突发左侧肢体偏瘫加重4小时临床表现：突然起病2既往史：高血压病史30年：

自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测；2型糖尿病病史10余年：

长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测冠心病阵发性房颤病史多年：

自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝药物应用史2010年1月、5月脑梗死病史：

遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁既往史：高血压病史30年：3体格检查：T36.3℃P80次/分R22次/分BP148/87mmHg皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血；颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻及明显血管杂音；体格检查：T36.3℃P80次/分R4体格检查：胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷；语颤传导对称，无增强或减弱；双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心前区未见异常隆起或搏动；心前区未触及震颤心界叩诊略大心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；体格检查：胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷；5体格检查：腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波

腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音5次/分；脊柱及四肢：脊柱无疼痛表现，四肢不肿；体格检查：腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波6神经系统查体

谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，D3.0mm，对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双Babinskisign(+)，颈软，keringsign(-)，共济试验及深浅感觉检查不能配合；神经系统查体谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼7入院诊断：中医诊断：中风中经络风痰入络证西医诊断：1.脑梗死

2.冠心病心房纤颤（阵发性）

3.高血压病3级极高危险组

4.2型糖尿病

5.脑梗死恢复期

入院诊断：中医诊断：中风中经络8辅助检查：血常规：WBC8.59×10^9/LN%91.41%L%6.22%RBC4.64×10^12/LHGB137g/LHCT39.7%PLT183×10^9/L

尿常规：尿蛋白+/-葡萄糖+2肾功能：尿素氮8.29mmol/L肌酐132.5umol/L尿酸411umol/L电解质：钾：3.62mmol/L钠：140mmol/L氯：104mmol/L血气分析：PH7.40PCO233mmHgPO281mmHgHCO3-20.4mmol/LBE(B)-3.6mmol/L凝血象常规：国际标准化比值1.1纤维蛋白原2.524g/L血脂：甘油三脂1.34mmol/L胆固醇4.67mmol/LLDL3.33mmol/L辅助检查：血常规：WBC8.59×10^9/LN%9辅助检查：心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变头颅CT：

（2010-11-30发病2小时大医附属二院）双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓鞘改变

（2010-12-01本院）

脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶；辅助检查：心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变10辅助检查：胸部CT：右肺下叶感染；主动脉及冠状动脉硬化；彩超：心脏、心功能：左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%；颈部血管：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；双下肢血管：双侧股、腘动脉硬化；双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；

辅助检查：胸部CT：右肺下叶感染；11治疗：急性期治疗:(1)一般治疗：①卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅；②调控血压：收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，给予缓慢降压治疗；（合并梗死后出血、高血压脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于

120mmHg，应及时降压治疗）③控制血糖：血糖超过11.1mmol/L普通胰岛素控制血糖；血糖波动于5.3~12.1mmol/L治疗：急性期治疗:12治疗：④肺炎的治疗：抗生素应用，结合化痰治疗；⑤维持水电解质及酸碱平衡⑥预防消化道出血：H2受体拮抗剂⑦扩血管、控制心率、预防心肌损伤(2)绛纤治疗(3)抗血小板聚集治疗(4)调脂、稳定斑块治疗(5)脑保护治疗(6)降颅压治疗(7)镇静治疗(8)中药治疗治疗：④肺炎的治疗：抗生素应用，结合化痰治疗；13病例特点：

⒈63岁男性⒉阵发性房颤、高血压、2型糖尿病、既往脑卒中病史⒊卒中样起病，发病无明显诱因，无明显前驱症状，进展迅速；⒋临床表现：意识障碍（谵妄状态），左侧肢体偏瘫加重，双眼向左侧凝视；⒌头CT:左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶病例特点：⒈63岁男性14专科诊断：定位：颈内动脉系统定性：脑梗死病因：心源性脑栓塞发病机制：心源性栓子随血流进入脑动脉阻塞血管，引起供血区脑组织缺血性坏死危险因素：房颤（阵发性）、高血压病、2型糖尿病周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成；专科诊断：定位：颈内动脉系统15病程简介：心电图检查：（2010-12-1）心率128次/分异位心律不纯型心房纤颤（快速型）；ST-T改变；（2010-12-6）心率88次/分心房纤颤；T波轻度改变（2010-12-8）心率67次/分电轴轻度左偏大致正常（2010-12-10）心率103次/分异位心律房颤（2010-12-22）心率96次/分异位心律房颤ST段轻改变病程简介：心电图检查：16病程简介：抗凝治疗：低分子肝素钙针2050u

每12小时皮下注射（2010.12.1-2010.12.8）控制心室率、强心、利尿治疗病程简介：抗凝治疗：低分子肝素钙针2050u17病程简介：血常规：（2010.12.01）WBC13.13×10^9/LN%89.21%（2010.12.02）WBC15.03×10^9/LN%86.61%（2010.12.03）WBC13.55×10^9/LN%82.21%（2010.12.06）WBC12.58×10^9/LN%80.21%（2010.12.08）WBC14.37×10^9/LN%81.64%（2010.12.10）WBC12.23×10^9/LN%80.01%（2010.12.11）WBC14.52×10^9/LN%83.24%（2010.12.15）WBC13.28×10^9/LN%84.91%（2010.12.18）WBC14.59×10^9/LN%84.41%（2010.12.20）WBC11.86×10^9/LN%80.91%（2010.12.22）WBC9.22×10^9/LN%73.74%病程简介：血常规：18病程简介：痰细菌涂片(2010.12.1)G+球菌，G-球菌(2010.12.2)G+球菌，G-球菌(2010.12.6)G+球菌，G-球菌(2010.12.7)G+球菌，G-球菌，G-杆菌痰细菌培养及药敏(2010.12.1)正常咽喉杂菌(2010.12.2)正常咽喉杂菌(2010.12.6)正常咽喉杂菌(2010.12.7)洋葱伯克霍尔德菌病程简介：痰细菌涂片19病程简介：体温：(2010.11.30-2010.12.03)36℃~36.8℃(2010.12.03-2010.12.16)36℃~37.5℃(2010.12.16-2010.12.22)37℃~38.4℃(2010.12.22-2010.12.31)36℃~37.0℃病程简介：体温：20病程简介：肾功能：(2010.12.1)尿素氮6.87mmol/L肌酐79umol/L尿酸360umol/L(2010.12.2)尿素氮5.37mmol/L肌酐87umol/L尿酸332umol/L(2010.12.216：00)尿素氮9.00mmol/L肌酐83umol/L尿酸322umol/L(2010.12.3)尿素氮8.82mmol/L肌酐88umol/L尿酸340umol/L(2010.12.5)尿素氮6.82mmol/L肌酐82umol/L尿酸226.8umol/L病程简介：肾功能：21病程简介：(2010.12.7)尿素氮7.24mmol/L肌酐75umol/L尿酸260umol/L(2010.12.10)尿素氮5.3mmol/L肌酐67.7umol/L尿酸250.7umol/L(2010.12.14)尿素氮11.07mmol/L肌酐82.3umol/L尿酸405umol/L(2010.12.17)尿素氮12.94mmol/L肌酐103.1umol/L尿酸292umol/L(2010.12.21)尿素氮8.11mmol/L肌酐79.4umol/L尿酸179umol/L胱抑素C1.12mg/L病程简介：(2010.12.7)22病程简介：尿常规检查：(2010.11.30)蛋白+/-葡萄糖+2(2010.12.08)隐血+1蛋白+1葡萄糖+2

镜下：WBC0-1/HPRBC5-10/HP(2010.12.15)隐血+3蛋白+2葡萄糖+/-

镜下：WBC0-1/HPRBC40-50/HP(2010.12.21)隐血+3蛋白+1葡萄糖+1

镜下：WBC0-2/HPRBC60-70/HP病程简介：尿常规检查：23病程简介：(2010.12.17)胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml

呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物(2010.12.20)胃管中抽出咖啡色胃内容物呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物(2010.12.21)胃管中抽出咖啡色胃内容物呕吐物潜血（阳性）予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物病程简介：(2010.12.17)胃管中抽出咖啡色胃内容物24病程简介：2010.12.0717：00头颅CT:右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶叶脑梗塞，部分软化灶形成；(2010.12.2120:00)出现四肢抽搐，牙关紧闭，双目上视，予镇静、抗癫痫、脑保护等对症治疗病程简介：2010.12.0717：0025确定诊断：中医诊断：中风中经络风痰入络证西医诊断：1.定位：颈内动脉系统定性：脑梗死病因：心源性脑栓塞

2.冠心病心房纤颤（阵发性）

3.高血压病3级极高危险组

4.2型糖尿病

5.肺部感染

6.消化道出血

7.症状性癫痫