慢性乙型肝炎肝活检病理学

学言乙型肝炎的的反多患被乙CHBB为耐型肝炎病毒V。想要查伤包动肝。此外，助肝C）

周束维过P桥或的网架纤维化分别富含HBsAg的细胞学括地衣红，维多利亚蓝以及HBsAg染色分别显示毛玻璃肝细胞质呈琥珀色，蓝色和棕色。然而毛玻璃肝细胞也见于药物引起的疾病的癌前期病变，也有助于明确与B混（例如Laforadisese的病炎a小体和纤维蛋白原累积病，但这些（炎现行的处理所有CHB患者推荐通用的肝活检。此决定基于各种临床文美国NIH室i和r近来关肝文简

毛玻璃胞性HBsAg结清为前后2次对比肝活果着HBeAg(+)为an甚。这种改善与首次肝活检时肝脏损害程度并综述[1]对B病理识[2,3,4]，不相明HBAg(织学以及其他相关文献]。组学特点

。慢性肝炎肝损图象并非CB同肝叶细 于CHI性球小体管淋浸的个小叶和多小叶性融合性坏死可导致急性肝功衰竭作活可于CHB伴急，或继性损害DIL。（Precore突

是B管巴呈滤集和g及同事却现CHB普通代谢因或HBV性发H更损区变变，而导致HBeAg(-)慢性肝炎，往往当发 和铜沉着而DI则显示各种组。时相象。 一CHB可显示不同程度的以淋巴细胞浸 个主肝管小叶性炎症动时症明的。桥样坏死是指门管区炎症延伸至另一PP-，融合性坏死是指坏死累及多处相连续的肝纤化度一增

多。尽管HBV在无直接的细胞损害作疫介所致HBV特异性T炎毒B和C的构CD4性T细胞明显于CD8阳性TB细胞占了15而自然杀N）细胞占10%达淋巴滤泡样集聚在丙型肝炎（54.5%）比乙型

维化明显症（306CD8性T胞 进一步发展，防止发生肝硬化和HCC，所有助清除急效的HBV特异性CD8反肝损害无关当HBV特异性CD8控理变化异T细。非病毒特异性CD8T有功可加效同

访必管例上在检化生跃平进发转逆生于转变为免疫耐受或病毒被清除的病人。时还促炎因NK细 a及其同事指出肝硬化严重程度的胞也可以通过非抗原特异性机制引起肝细胞死脏NK细胞和CD48状细胞和特异性淋巴细胞亚群之间协调作用路发是所胞外淋能者无明显害况下HBV不管病人病毒复制的水平或肝脏病理损害的

组织学分类与组织学-血液动力学有关，肝示。研不评难比果的使这种困难进一步复杂化是由于组织学评分观察员本人和观察员之间评分仅有中度的复。研较评一组具有相同统计要素的慢性肝炎病人，程度如何的T抑 Rozrio及用Ishak和Metavir2种。浸润的T节可，

评系统评好有。也可有的疫 mn报道组织学评分观察者之间对于病理制T用疫 和一仅组织化学技术可表达浸润肝组织的T细胞 、内的某附如beta-catenie已经与B合并感染HV和类缺V）时究显示坏死炎症和纤维化程度更明显在HIV个病毒药物可进一步加剧肝脏损害。HBV/HIV同时感染的患者又重叠感染HDV损。炎症分度和纤维化分期t和r系统对于评估坏死炎症的严重度和纤维化程度有效治疗后2次肝穿刺之间炎症评分减少2应用Kll或Ik评或1（er评分法，纤维化没有进一步加剧，作为组的没示床推

炎以化化病程很随访。迄今为止纤维化分期是CB关后最是，所以已经设计许多非创伤性方法来评估纤维化程度。诸如血，酶率，间作为CHB纤标道像被化比-增强超声，彩色多普勒门静脉流速成像，瞬间弹性成像（Fibrn，肝表面弥漫性（lrptfnen等没有证实充维]]化分期依然是金标准。d和Taylor-Robinson（2008）

病理诊断医师应十分熟悉各期肝纤维的病理学照1994年Dr,Scheuer制以及Dr.Rocke（2009）撰写的美国肝脏病 定的国际通用的肝纤维分期评估方案或与学会肝活组织检查的推荐意见[5]都建议使用G的活检针度2-3c显镜显有1免样误差。

Dr.Scheuer准的0毒炎中维减少人于S1和2的不会有争议但对S3和S4能同然而g本 看法。S3是指肝脏广泛纤维化，小叶结构超2建议使用cutting-typeees替代suction-type

改建---假小叶形成。4为肝硬化，指肝广neddles对评估肝纤维化和肝硬化更有效。 泛纤维化和小叶结构破坏代之以假小叶形笔者认为[3,4在我国推广肝穿刺标本长度超过2-3cm及显示1尚合检”低的肝的差重。目前临床上对于慢性肝炎肝纤维化的断无难尚索织病学检评而于H时肝布并均匀的在肝纤第4（S4因皮活可好

成形成是一个发展过程，加上肝活检标本量有限结坏个小态角度分析可能是肝硬化，但尚不能完全肯定。对这类有争议的病例，Dr.Scheuer议为肝的纤是4是S。增癌生C很大，但与丙型肝炎不一样，没有肝硬化的CHB者生HC了样的观和HV作声通过一个硬化结节此时获取的标本有可能 影像清P发显示“基本为正常肝组织。因此，小结节性肝硬化肝活检的确诊约为60%大

现C的定和，结节性肝硬为4%有对 鉴别巨大再生结节和高分化HCC。肝活检穿刺针、标本长度和标本处理规范化建采用G织

Lupberger和Hildt指出肝脏炎症可促使宿主基因突变，从而进一步启动癌变。i度1能于1cm)。标本固定于 道HCC旁于10本器证

癌的组C旁织HBcAg(+比率高，慢症的HBV制的上 对HCC的发生是有明显作用。HBV相关应放置于6片性病片连片肝的的除E染

HCC与HCV相关HCC相，具性者有性。肝细胞异形增生一词是Anthony及其同事在193年提出，其指HCC旁HBV相关色(染和Mason色可 肝硬化的肝组织内见到细胞学异常的肝细根据网状支架的完整性来判断肝小叶结构有改建是的

胞核异往往见于H为变者是e在1983征是灶性核/浆比值高的体积小的肝细胞密集态其

膜型。弥漫性型HBg表提跃病毒复制。免疫耐受期（即宿主免疫抑制，弥漫核HBcg膜g显反与C胞 比关系，簇状分布肝细胞HBg表达而变曾有不同命名“异形增生灶（ Hcg阴性可能表示为一种非活动性携带foc”是指大细胞变的病灶直径<1m，而 状态，没毒。Sen同灶m认 事研究表明HBcg核表达可能提示单股是的HCCs及其同事在异形增生的肝细胞中已观察到异倍体it被认为对HCC的。而aran等其

HBVRNA表中扮了个角Hcg表对HBV特异性细性TChu及其了HBcAg浆见病毒清除期和肝脏损害与肝细胞再生相关。这不组 Hcg纯浆着色（即无核表达者）可能表o8究示CHB患者的HCC极有可能起源于大细胞旦CB患者出现大胞

明出了HBcg，启变更然rg及事现HBcg色变于HCC，强烈预示高HBV血症；其还发现Hcg和Deet等[6]发表肝脏癌。

核肝。东西方病理学家一致同意癌前期病变包括和组

g的缺失可预示治疗有效，尤其是Heg阴性的患者。已有报道纤维化分期径m胞与性关真正起源，被是HCC接起因。宏观的癌前期改变表现为直径>1mm的结节，即异形增生结节（DNs。由小细胞组生HC的危险性是细

和HBeg-at-BAg(+随HBcAg分到着HBcg清TA浓分不Beg染色现precoe病毒常HBcg和HBeAg细胞组的4异 胞内表达呈一致性，HBg细胞浆强阳性（HDs形增生（L为HGDNs

化学已声病认为Ns 称对于肝胞原位HBV其比是早期化HCC为HGDNs中一旦Gomi银染网支或免疫组学CD34尤其是无胆管伴行的动脉或免疫组织化学显示粘子ß-catenin提恶变。组学

Bg或HBAg从患有急性重症乙型肝炎的移植肝中分离出具有强烈免疫反应的抗前S1抗体，其先于Bg和HBAg位分子杂技术测HBV能组学更核Bg和HBcg型 （有时在细胞浆）内显示HDV，对诊断活肝炎是的移肝HV复发性感染抑或排异反应的鉴别。尽管Bg和HBcg定感染的阶段。但急性肝炎时HBsAg不

感须因中V体并不能区分HDV持续或HDV重叠染记物有助于巨大再生结节和异形增生结节与BBg表和或 早期HCC的鉴别。这些标记物包括：metalloprotienasesandtheirinhibitors,肿瘤标白

者结前，的是。间质浸润靶向标记物9以及血管 HVDA基因表型在组织学上作用尚标记物A-SMA和CD34肝硬化的HC疫染色有助于两者鉴别。肝检作用肝活检的目的是评估肝炎的炎症程度和纤化期诊C前例细形例如脂性炎H和D病学会制订的临床指南推荐的肝活检仅限于一群特殊患对HBeAg性和T水平持续正常的年轻患者（小于30为于免疫耐而

不清楚。虽然有些研究提示某些基因表型（尤是C和D严易种病。然而研究者所引证的文献所显示组织学和转归方面所存在的个体差异缺乏一致性龄超过0高HA水和T纤于童CHB行已议做是高T而HBAg未化分评估e前一份回顾性研究分析，g及其同事发现 因多研新版B治疗指南指出仅27-60患者终发展为HCC仅27-70%疗的死伴HCC。

以Kel炎症评少2而提供的确切的组织学资料显示炎症程度的改Sigal及其同事发现炎症活动性和临床 一而a事出B患者续T

次肝活示Knl为3拉米夫定治疗4示Kdl炎评水升高0μ/访5维 分仅为1受化分期进展，Park及其同事研究显示高达 前Knodell分7.5-8分，30持续T正常平CHB患者也有明显纤（4险性事，T正常水平CHB患者经肝肝T高危

少34素炎果结束活检研究显示即使治疗有效者其纤维化治少步。信HVDA学关 移病理学一致性。虽然肝脏组织学与HBeAg阴患者的病毒负荷量有关，但与HBeAg阳患性耐

肝移植后肝活检对监控病人具有重要作用与肝受期。因此，HBeAg阳性期间的肝脏组织 丙型肝炎复发抑或排异反应两者鉴别很困期脏 难。HBsAg和Hcg免疫染色有助确定病毒负荷量与组织学的相关性比血液 HBV再感染。血管内皮炎是急性细胞性排A。择也耐

象，其可在V和HV感分别高达60和35%到89%肝受转为免疫激活者，HBVDNA起伏波动 示Cd，HBeAg阴性伴前核/核启动基因突变的患 而丙型肝炎复发者仅为的阳率H位于小叶中央区血窦的4d阳色大 要。明显于门管区周围。病毒性肝炎的肝组织C4d高表达示C4d并不能作为区分移植肝急性排异反应抑或病毒性肝炎复发的一个标记肝不织发分植损患度综排反淤积，广泛的门管区周围血窦/肝细胞间纤维化相，很多达HBcA对于植肝期与HBV关通常是由于病毒性肝炎复发或新感染了肝炎后病炎反

结论乙型肝炎的病理学与丙型肝炎有许多相之处病肝似对乙型肝炎患者肝活检评估炎症程度和纤维应分并不是所有乙型肝炎患者作为诊断的常规手段价诸息染阶段（根据免疫组织化学染色，免疫病理学（根据浸润细胞的性质，肝脏病变严重程度（炎症分级和纤维化分期，呈现肝细前和免疫状态对病理学的作用有正反不一的资料，需要大量多中心研究才能解决这些纷争。小化硬化。所以肝移植后乙型肝炎病理学是复杂的分

复旦大学上海医学医院病理学系胡锡琪编译1.ManiHadrD.E,LiverbiopsyfindngsinchronichtsB.Hepatology20;9:6-1.2.