骨髓炎-教学讲解课件

第三章骨与关节感染

第三章骨与关节感染

1骨痈疽、骨痨的概念和病因病机急性化脓性骨髓炎的病原学特点慢性化脓性骨髓炎的病理学特点骨痈疽（化脓性骨髓炎）和关节疽毒（化脓性关节炎）、骨痨的临床表现、诊断和鉴别诊断骨痈疽、骨痨的概念和病因病机2第一节概述骨与关节感染主要包括：

化脓性骨髓炎“骨痈疽”化脓性关节炎“关节流注”骨与关节结核，“骨痨”第一节概述骨与关节感染主要包括：3“疽”或“骨疽”，有时痈疽并提：其病变深沉，初起皮色不变，漫肿无头，损害以骨骼为主。“关节流注”：生于关节的痈疽“骨痨”：以“痰”命名，与“阴疽、骨疽”，区分开来，“疽”或“骨疽”，有时痈疽并提：4第二节

急性化脓性骨髓炎第二节

急性化脓性骨髓炎5一.定义：急性化脓性骨髓炎是指由化脓性细菌引起的骨髓腔骨和骨膜的急性化脓性炎症。中医称为“附骨痈”。多见于10岁以下儿童，四肢长骨干骺端一.定义：急性化脓性骨髓炎是指由化脓6二．概说：国内：灵柩*痈疽篇：疽，《刺节真邪篇》“骨蚀”。《三国志*魏书》记载了第一个骨髓炎医案，为华佗所治。南北朝*陈延之《小品方》：附骨急痈附骨缓痈。隋*巢元方：附骨痈，附骨疽，记载好发部位及治法。孙思邈：提出除死骨法。清：开刀除死骨并温补。国外：希波克底、盖伦时代有记录，但无系统疗法。1810英国的威廉*海伊（WilliamHey）瘘管扩创，死骨摘除，灌注疗法。1893 Friedreich早期扩创处理新鲜开放性骨折，应用于一次世界大战。1927 奥尔氏（Willorr）早期制动，石膏封闭创口处理三十年代抗菌素的应用，死亡率下降。四十年代抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔内疗法。二．概说：国内：7三、好发部位、年龄、感染部位（1） 好发部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，胫骨50%，其他10%（2） 好发年龄：儿童、男>女2-12岁小儿，青壮年（3）感染部位：干骺端（血源性）三、好发部位、年龄、感染部位8四、病因致病菌多为金黄色葡萄球菌，次为溶血性链球菌，伤寒杆菌，肺炎双球菌。

感染途径侵入骨内：1、血源性感染：

2、外伤性感染：

3、直接蔓延：中医认为主要是：热毒入骨，损伤感染，正气虚弱和发病原因。四、病因致病菌多为金黄色葡萄球9

1、血源性感染：由身体远处的某一感染病灶，通过血运播散停留骨组织。好发于长骨的干骺端：

生长活跃；毛细血管网丰富，血流缓慢；细菌容易在此繁殖细菌栓塞，局部组织坏死，骨髓炎--教学讲解课件102、外伤性感染：因外伤引起开放性骨折或穿透性损伤组织，也可因手术伤口感染，直接累及到骨造成骨的感染，或者手术植入物。好发于长骨的干骺端：干骺端毛细血管网破裂出血抵抗力降低，易受感染血肿

，细菌的生长

骨髓炎--教学讲解课件113、直接蔓延：由邻近软组织感染直接蔓延到骨组织。好发于长骨的干骺端：全身性疾病、营养不良等

抵抗力降低，易受感染无论感染途径如何，化脓细菌的存在，是造成急性化脓性骨髓炎的先决条件，机体抵抗力差，局部抵抗力弱，细菌毒力大，是造成急性化脓性骨髓炎必须具备的发病条件，3、直接蔓延：由邻近软组织感染直接12病理特点病理特点：骨质破坏、坏死、反应性骨膜增生和新骨形成相互并行。早期以破坏、坏死为主，后期以增生、新骨形成为主病理特点病理特点：13转归取决于患者的抵抗力、细菌毒力和治疗措施的得当与否1、身体抵抗力强、细菌毒力弱、能获得及时有效的治疗，病变可能痊愈或形成局限性脓肿

2、身体抵抗力弱、细菌毒力强、治疗延误或不当，病灶迅速扩大形成弥漫性骨髓炎

3、出现“走黄、内陷”病变，引起脓毒血症、菌血症和败血症等全身感染性病变转归取决于患者的抵抗力、细菌毒力和治疗措施的得当与否14干骺端血供示意图干骺端血供示意图15五、病理（血源性为例）五、病理（血源性为例）161、脓肿形成途径一：病灶区的脓毒向外蔓延

穿破骨皮质达骨膜下骨膜下脓肿

P增高，脓毒又经骨小管穿入髓腔

广泛性骨髓炎

骨骺关节腔化脓性关节炎

1、脓肿形成途径一：病灶区的脓毒17途径二：脓毒向内蔓延

髓腔（脓）P增高骨膜下脓肿软组织扩散(皮下脓肿)窦道途径二：脓毒向内蔓延18急性血源性骨髓炎的扩散途径急性血源性骨髓炎的扩19脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎脓肿可直接进入关节腔202、包壳形成既有破坏，也有修复（增生）骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一层，反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳骨，有保证骨连续性的作用。2、包壳形成既有破坏，也有修复（增生）骨膜213、形成死骨：骨骼失去血液供应首先是骨坏死

骨膜剥离+骨骼本身营养血管阻塞+死骨脓毒作用

活：骨坏死炎症控制，侧枝循环建立可复活

死：如与周围活骨完全分离称死骨。

3、形成死骨：骨骼失去血液供应221.干骺端病灶2.痊愈3.局限性骨脓肿4.骨膜下脓肿5.死骨形成1.干骺端病灶2.痊愈3.局限性骨脓肿4.骨膜下脓肿23特点急性化脓性骨髓炎的病理特点是：

骨质破坏,坏死与骨膜增生同时存在早期以破坏，坏死为主，后期的增生明显死骨未形成前为急性期，以后为慢性期

4周内急性期4周以上慢性期分期：初期(1-2)、成脓期(3-4)、溃后(3周后)特点急性化脓性骨髓炎的病理特点是：24六、诊断1.病史：有损伤史或其他部位有化脓性感染2.症状体征:1)发病快，病势凶，高热（39-40℃）惊厥或昏迷2)局部红肿热痛，局部压痛（24-48小时明显）干骺端剧痛

3)患肢喜屈曲，不能主、被动活动六、诊断253、 实验室检查(1)血白细胞计数增高，中性增高,血沉增高,红血球、血色素下降(2)血培养阳性(3)骨膜下穿脓脓液培养阳性4、X线2周之内无阳性发现2周以上软组织肿胀阴影骨质疏松骨小梁紊乱斑点状骨质吸收,轻微骨膜反应4周以上骨膜增生骨质破坏5、其他检查：CT、MRI、ECT骨扫描。3、 实验室检查(1)血白细胞计数增高，中性增高,血沉26红肿热痛红肿热痛27斑点状骨质吸收骨膜反应斑点状骨质吸收骨膜反应28七、鉴别诊断七、鉴别诊断291、急性风湿热：(1)发热(2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常1、急性风湿热：(1)发热302、化脓性关节炎（1）部位在关节，红肿热痛（2）关节穿刺炎性液体（3）关节活动受限（4）X线，早期间隙增宽发展关节间隙变窄2、化脓性关节炎（1）部位在关节，红肿热痛313、软组织感染：（1）症状轻（2）局部红肿热痛表浅（3）偏于肢体一侧3、软组织感染：（1）症状轻324、骨结核：（1）病史（2）全身症状，局部症状〈骨髓炎（3）关节穿刺（4）X线以骨质破坏为主4、骨结核：（1）病史335、骨肉瘤：（1）发热（2）年龄青少年10-25岁（3）部位相同，症状轻（4）夜间痛（5）白细胞高〈骨髓炎，AKP乳酸脱氢酶增高（6）肿块生长快，表面静脉怒张（7）X线柯德三角

5、骨肉瘤：（1）发热346、尤因肉瘤：（1）体温高（2）白细胞高，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶（3）X线检查骨膜反应，葱皮样，靠近骨干，破坏区广泛（4）活检见肿瘤细胞6、尤因肉瘤：（1）体温高35八、治疗八、治疗36（一）全身疗法

（1）有效、足剂量的抗生素（二种联合应用青链红氯先锋，林可）中药，清热解毒，仙方活命饮，黄连解毒汤，五味消毒饮。（2）提高抵抗力，补液，纠正电解质，蛋白质，维生素，少量输血。（一）全身疗法

（1）有效、足剂量的抗37（二）局部疗法

（1）制动（牵引、固定）+中药外敷清凉膏双柏散。（2）有脓则排切开引流，开窗，钻孔。皮片引流双管引流。（二）局部疗法

（1）制动（牵引、固定38初期:中西医结合，内外同治中医中药(消)1．内治法:清热解毒五味消毒饮清营退热黄连解毒汤清热凉血犀角地黄汤外治法：拔毒生肌散、双柏散、金黄膏、玉露膏小夹板或持续牵引初期:中西医结合，内外同治中医中药(39西：抗生素应用

1):有效治疗浓度的抗菌药物0.3～2倍林可霉素、克林霉素、磷霉素褐霉素、氟喹诺酮类、万古霉素

2):不耐药的抗茵药物

药敏、剂量和方法

3):选择不良反应小的抗茵药物β-内酰胺类、林可霉素和磷霉素

4):不宜作局部注射西：抗生素应用40成脓期:中西医结合，内外同治中医中药（先清营托毒，后托里透脓）1．内治法:清热解毒五味消毒饮托里止痛托里消毒饮清热凉血犀角地黄汤外治法：拔毒生肌散、双柏散、金黄膏、玉露膏小夹板或持续牵引成脓期:中西医结合，内外同治中医中药（先清营托毒，后托41西：抗生素应用+切开排脓

1):穿刺吸引术和局部注射抗生素

2):切开引流或钻孔开窗引流术

3):闭合性持续冲洗吸引疗法西：抗生素应用+切开排脓42溃后:中西医结合，内外同治中医中药（扶正）1．内治法:托里止痛托里消毒饮阴阳俱补八珍汤外治法：拔毒生肌小夹板或持续牵引溃后:中西医结合，内外同治中医中药（扶正）43钻孔术骨“开窗”术钻孔术骨“开窗”术44第二节、慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎是整个骨组织的慢性化脓性疾病。多数是由急性感染消退后遗留的慢性病灶或窦道而引发的。也有一开始就呈慢性病变过程。一般4周后为慢性期。急性病症消退后仍有死骨、窦道、死腔。即为慢性骨髓炎。第二节、慢性化脓性骨髓炎45肉眼观见窦道形成肉眼观见窦道形成46X线片见死骨、死腔X线片见死骨、死腔47

一、病因（1）感染途径：同急性骨髓炎。（2）急性失治或误治而致。

一、病因（1）感染途径：同急性骨髓炎。48二、病理

死腔（小死骨排出或吸收）反复急性发展—————骨包壳骨柩（包壳、生长，死骨被包裹）发作慢性过程骨瘘孔（包壳处）与皮肤道相通

若细菌抑制—————死腔小，消失————愈合骨质增生病理特点：1）增生2）硬化3）坏死4）死腔5）包壳6）痿孔7）窦道8）肿胀并存反复化脓不愈。二、病理49三、诊断

1、有急性化脓性骨髓炎，开放性骨折合并感染等病史2、局部有压痛、叩击痛。3、有窦道数量不一，流脓，不畅时可急性发作。4、患肢增粗。5、病程长，反多发作全身虚弱6、X线：骨干增粗密度大硬化不规则。骨腔变窄或消失死骨等。三、诊断

50四、并发症

1、关节强直：关节软骨破坏、纤维性或骨性强直。2、屈曲畸形：未牵引，软组织孪缩所致。3、患肢增长或缩短：炎性刺激骨骺、骺板破坏、致过度生长或障碍。4、关节内、外翻畸形：骨骺、骺板受累使发育不对称所致。5、病理性骨折或脱位：骨皮质破坏致骨折、肌肉牵拉致脱位。6、癌变：反复炎性刺激皮肤，为鳞状上皮癌。四、并发症

51屈曲畸形屈曲畸形52病理性骨折病理性骨折53五、鉴别诊断：五、鉴别诊断：541、骨结核：如前述。1、骨结核：如前述。552、硬化性骨肉瘤：1）无感染病史。2）X线：恶性膨胀性生长，放射性骨针。3）病理检查。2、硬化性骨肉瘤：1）无感染病史。563、骨样骨瘤1）持续性疼痛。2）骨干变粗致密，但有“瘤巢”1cm，死骨，葱皮样反应。

3）无窦道3、骨样骨瘤1）持续性疼痛。2）骨干变粗致57六、治疗：扶正去邪内外兼治整体兼顾局部六、治疗：扶正去邪58（一）中医药治疗1）内服法急性期：透脓散（生黄芪10g、穿山甲6g、川芎6g、当归9g、皂角刺5g）

五味消毒饮（金银花15g、野菊花15g、蒲公英15g、紫花地丁15g、紫背天葵10g）