麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）

麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）考核部门：考核者：被考核科室：总计得分：日期：项目分值基本要求检查内容分值扣分标准扣分原因一、医疗质量管理9分5分1、科主任负责医疗质量与安全管理持续改进工作，落实“医疗质量与安全管理持续改进方案”内容要求，建立科室医疗质量与安全小组及工作制度，体现医疗质量与安全持续改进①科室有医疗质量与安全管理制度、工作职责及年度工作计划;查看科室每月计划落实情况11、无医疗质量与安全管理制度(扣0.2分)；2、无工作职责(扣0.2分)；3、无年度工作计划(0.2分)；4、无科室每月计划落实情况（0.4分）②科室医师熟悉本人在医疗质量与安全管理小组中的职责及工作要求11、无科室医疗质量与安全管理体系（架构与分工图）扣0.2分；2、提问医师是否知晓本人职责，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分③查看科室一级质控原始记录本，每月开展一级质控，记录全面21、无科室一级质控原始记录本扣2分；2、无复核一例扣0.2分，无问题病历仍有复核，一例扣0.2分；3、质控问题2例以上无内涵扣0.5分，质控问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止；4、科室每月无月评析记录扣0.25分；无整改情况扣0.25分。5、科室未留存的二级质控整改通知单扣0.25分，医院质控发现问题发现一例未整改扣0.5分；④对医院质控发现的问题有改进措施并落实14分2、制定科室专业发展计划和主治医师以上人员的外出进修计划（本科室），做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程①有科室专业发展和医师外出进修计划0.51、无科室专业发展计划扣0.25分；无医师外出进修计划扣0.25分；2、无科室年度培训计划扣0.25分；3、每月未按年度计划进行培训扣0.5分；4、每月培训内容缺一项扣1分；5、每一项培训内容缺培训资料（照片、课件、签到表、考核试卷、成绩）缺一项扣0.2分；②制定科室年度培训计划，分月进行培训（内容涵盖③④）0.5③医疗法律、法规、制度（核心制度）、二甲条款、科室应急预案、合理用血、合理用药、保护患者合法权益、住院超过30天、非计划再次手术等的科内培训1④科室诊疗指南、技术操作规范的培训1⑤科室三基三严技能训练，每季度至少一次1二、医疗技术管理1分1分科室医疗技术管理①制定科室诊疗技术目录0.2无科室诊疗技术目录扣0.2分②科室有医师授权管理档案0.3查看科室个人医疗技术授权、高风险授权、授权资料(缺一项扣0.1分)③科室开展医疗技术统计0.5查科室医师医疗技术开展数量的统计（包括并发症、合并症），未统计扣0.5分。三、医疗安全17分1分1、医务人员熟悉《医疗技术风险处置与损害处置预案》内容要求，知晓相关预案及处置流程①科室是否组织学习《医疗技术风险处置与损害处置预案》相关内容，查看学习资料0.5查看科室学习资料（照片、课件、签到表、考核试卷及培训小结）。缺少一项扣0.5分②提问医疗技术风险处置与损害处置预案知晓情况0.5提问医师知晓情况，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分5分2、麻醉前病情评估与麻醉计划的制定。①术前访视病人；21、查看麻醉前会诊记录单是否填写完整，发现一例病历空白2分；2、查看麻醉前会诊记录单，基本信息未填写发现一例扣0.2分；3、查看麻醉前会诊记录单，“系统情况”未填写一项扣0.2分；4、查看麻醉前会诊记录单，ASA分级和麻醉风险评估未评估，每项扣0.5分；5、查看麻醉前会诊记录单，麻醉计划未填写，一例扣0.5分，发现一例不适合扣0.3分。②麻醉前会诊记录单是否填写完整；2③根据患者病情评估，制定适宜的麻醉计划；13分3、落实医疗安全（不良）事件上报制度，医疗活动中发生的医疗安全（不良）事件要及时处理并按要求上报①科室医师对“医疗安全（不良）事件上报制度”内容是否熟悉1提问医师制度，不知晓1人扣0.5分，不熟练1人扣0.1分②医疗安全（不良）事件发生后是否按要求及时上报1医务科检查科室近期医疗纠纷（包含医疗事故），发现漏报一例扣1分；③科室每月是否对医疗安全（不良）事件进行分析1查看科室每月医疗质量（安全）不良事件反馈记录及科室每月分析表，缺一项扣0.5分。4分4、履行麻醉知情同意制度，充分尊重患者权益。①科室麻醉医师对“麻醉前知情同意制度”熟悉；0.51、提问麻醉医师，不熟悉的每人次扣0.25分2、抽查正在手术的病历，未落实告知程序，每例扣1分，内容缺项、医师未签字、患者未签字、医患签字时间未精确到时分、时间顺序颠倒；每项扣0.3分；3、查看是否签署“麻醉方式变更知情同意书”，发现一例不签署扣0.5分，无每季度分析记录扣0.5分。②查看麻醉知情同意书，医患沟通情况3③变更麻醉方式的是否签署“麻醉方式变更知情同意书”并在麻醉单记录0.52分5、医疗文书书写是否按照要求书写麻醉记录单2分查看麻醉记录单是否及时、按要求书写麻醉记录单，发现一例未及时书写扣1分，书写不规范扣0.5分，字体潦草扣0.3分。四、医疗质量安全核心制度26分2分1、落实会诊制度①会诊医师职称是否符合要求1会诊医师不符合规定每次扣0.5分；未按时会诊，发现一次扣0.5分。②是否按规定要求会诊，急会诊是否具体到分钟（平会诊24小时内、急会诊10分钟内）14分2、落实疑难病历、术前病历讨论制度：①符合标准的病例全部进行讨论0.51、缺一份疑难/术前病例讨论扣1分，一例无内涵扣0.5分；2、查看科室疑难、术前病历讨论记录本，未按低级职称到高级职称顺序讨论（0.25分），护士长、责任护士是否参加讨论（0.25分），；②发现一例符合标准未进行讨论的病例扣0.5分；③无明确的综合性意见一例扣0.5分。②参加讨论人员、记录格式、内容是否符合要求2③有明确的综合性讨论意见0.5④科室疑难、术前病历讨论每月至少2份13分3、落实医生交接班制度及晨查房行为规范①麻醉医师交接班记录书写是否规范，是否有漏交情况11、查科室医师交接班本，患者漏交一例扣0.5分，患者信息记录不详细一例扣0.2分，尤其是急危重症患者。查科室医师排班表，看一线医师是否在岗，发现一人不在岗扣0.5分；二线是否电话畅通并能及时赶到医院，一人不合规扣0.5分。3.严格落实手卫生，发现一人不执行扣0.25分。②一线医师是否在岗、二线医师电话是否畅通，科室出现紧急情况能否10分钟内赶到1③麻醉医师值班期间不得外出，不得进行非急诊手术0.5④严格落实手卫生规范0.52分4、落实危重患者抢救制度：①医师是否掌握本科室疾病抢救技术规范1（1）查科室疾病抢救技术规范，提问医师是否掌握本科室疾病抢救技术规范要点，发现一人未掌握扣0.5分；（2）抢救过程是否在麻醉单中记录，发现一例未体现扣0.5分；（3）查看科室急救用品是否按照“五定”管理：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，发现一项不合规，扣0.3分。②日间抢救是否体现三级医师参与0.5③急救用品是否体现五定管理0.52分5、落实死亡病例讨论制度①讨论时间是否符合要求0.5查看科室死亡病历讨论记录，是否有漏讨论病例，发现一例扣1分，是否按低级职称到高级职称顺序讨论（0.25分），护士长、巡回护士是否参加讨论（0.25分），是否有明确的综合性意见（0.5分）②抢救人员或手术小组人员以及护士长、责任护士是否全部参加，必要时，邀请相关专业人员参加0.5③是否有死亡原因、死亡诊断的结论性意见14分6、落实危急值管理制度（患者安全目标）★①查看科室危急值登记本；1危急值登记本有漏项，发现一次扣0.2分；发现一例危急值无登记信息扣0.5分；3、未及时完成处理流程每例扣0.5分；2、查病历：未在麻醉记录中记录该危急值处理情况，每例扣0.5分；4、查科室危急值月分析表：无月度分析讨论扣0.5分，无改进措施0.5分。②查看处置情况，麻醉记录书写情况；1.5③是否在规定的时间内进行复查0.5④是否定期对科室危急值进行分析14分7、落实病历管理制度①科室质控小组是否进行运行病历质控，每位医师5份病历，主要质控麻醉知情同意书、麻醉前会诊记录单、麻醉记录单、复苏室记录单、麻醉意外与并发症处理与记录、手术风险评估表、手术三方核查等。2科室质控病历不足每名医师5份，缺1份扣0.2分，扣完为止；科室病历质控原始检查表字体潦草、存在应付现象，与实际不相符，发现一次扣0.5分，扣完为止。科室对病历存在的问题的未及时整改，一例扣0.5分；4、查科室病历书写的完整性、及时性及书写质量，一处问题扣0.5分；②对质控存在的问题是否及时整改、分析1③病历书写的及时性、完整性与质量13分8、落实临床用血分级管理制度①术中输血前是否签署知情同意书0.5查输血病历：查输血知情同意书，缺一例扣0.25分，无输血指证输血，发现一例扣0.5分，无输血前评价，发现一例扣0.5分；2、查科室临床用血管理小组活动记录，每月一次是否对术中用血进行总结、分析、评价，无扣1分，无内涵扣0.5分；3、查科室输血不良反应记录及处理记录，发现漏登一例扣0.5分。②是否严格遵循术中用血的指证，合理用血。0.5③对术中用血是否有输血前评价；1④科室临床用血管理小组是否对术中用血进行总结、分析、评价。14分9、落实新技术准入制度①开展新技术前须按照新技术新项目管理制度进行审批，并经医院医疗技术临床应用管理委员会、伦理委员会论证通过11、科室开展新技术、新项目未经医院审批，发现一例扣1分；2、未开展新技术、新项目的讨论和操作规程扣0.5分；3、缺每半年、一年进行总结，缺一次扣0.25分；4、无相关处置预案、未签署知情同意及登记本，缺一项扣0.5分；5、对无高风险技术授权资质，私自开展的项目发现一例一次扣0.5分。②是否开展新技术、新项目的讨论和操作规程0.5③每半年、一年进行总结0.5④新技术新项目的应急处置预案、知情同意签署、登记本1.5⑤无高风险技术授权记录0.5五、麻醉管理制度27分6分1、麻醉质量管理数据库①建立麻醉质量管理数据库，内容包括麻醉工作量、严重麻醉并发症、各类术后患者自控镇痛等，定期分析各项指标的数据变化趋势和原因，根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。11、查看麻醉质量管理数据库，项目是否齐全，缺一项扣0.5分，（按照二甲评审标准第七章内容），无月度及季度分析各扣1分；2、各种麻醉成功率、并发症发生率及访视率是否达标，一项未达标扣1分。②各种神经阻滞成功率≥95%1③硬膜外阻滞成功率≥95%1④严重麻醉并发症发生率＞98%1⑤术前访视率100%1⑥术后随访率100%14分2、严格落实手术安全核查和手术风险评估制度。①落实手术风险评估制度，手术风险评估表填写完整；2查手术病例1、手术安全核查表填写完整，发现一处不完整扣0.5分；2、手术风险评估表填写完整，发现一例不完整扣0.5分；②落实三方安全核查制度，手术安全核查表项目填写完整；25分3、授权管理①麻醉医师实行麻醉授权管理，并实行动态管理；11、查看科室各级麻醉医师资质授权资料，无内容扣1分。2、现场查看是否有越级手术，发现一例扣1分；3、现场提问麻醉医师对麻醉医师资质授权管理制度的熟悉程度，一人不熟悉扣0.5分。②科室授权资料完善；1③是否有麻醉医师越级开展手术1④特殊手术进行申请讨论并附有审批表1⑤科室麻醉医师是否对“麻醉医师分级管理制度”内容熟悉13分4、麻醉过程中意外与并发症管理①麻醉医师对“各项麻醉意外与并发症处理规范”内容熟悉1询问麻醉医师对各项麻醉意外与并发症处理措施的熟悉情况，提问一人不熟悉扣0.5分；查看麻醉意外与并发症的处理措施是否记录在麻醉单中（发现一例未记录扣0.25分）；查看麻醉意外与并发症记录本是否有漏登，发现一例漏登，扣0.5分；是否有季度分析、总结（0.5分）。②麻醉医师是否按照规范落实处理措施并如实记录于麻醉单中；1③麻醉科是否有专项麻醉意外与并发症记录本，每季度对发生的意外与并发症进行专题讨论，持续改进麻醉质量，减少并发症的发生。13分5、麻醉效果评价①麻醉医师是否对“麻醉效果评价规范与流程”内容熟悉1提问麻醉医师麻醉效果评价规范与流程，一人不熟悉扣0.5分；查看麻醉科每月对麻醉效果评价的总结、分析，是否体现持续改进（2分）②是否定期对麻醉效果进行总结、分析、评价、总结、持续改进麻醉质量。24分6、患者麻醉后复苏关咯①麻醉医师是否对“麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程”内容熟悉；2提问复苏室麻醉医师麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，一人不熟悉扣0.5分；查看复苏室记录单，未记录一例扣1分，记录不完整扣0.5分；在复苏室的监护结果未完全记录，发现一次扣0.5分；②患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。22分7、冷链管理①手术交接记录单记录规范；11、查看手术交接记录单，发现一例不规范扣0.5分；②冷链用品确保质量，设备运行状态良好。12、查看冷链用品及设备运行状态；医疗质量与安全管理手册部分（20分）医疗质量与安全管理手册部分1、科室医疗质量与安全管理小组成员组成1分未填写扣1分,口填写不符合要求扣0.5分。2、临床路径实施小组成员组成1分未填写扣1分,口填写不符合要求扣0.5分。3、医疗质量与安全相关指标填写情况1分未填写扣1分,口填写不符合要求扣0.5分。4、医疗质量与安全工作计划与目标填写情况1分未填写扣1分,口填写不符合要求扣0.5分。5、临床诊疗指南与操作规范执行情况1分未填写扣1分,口填写不符合要求扣0.5分。6、会诊制度落实情况