整体护理与护理程序【基础护理教研室】课件

整体护理与护理程序

HolisticNursingandNursingProcess基础护理教研室1医学资料整体护理与护理程序

HolisticNursingand第一节整体护理2医学资料第一节2医学资料整体护理的产生背景三个历史条件医学模式转变的要求系统理论的渗透现代护理学的发展3医学资料整体护理的产生背景三个历史条件医学模式转变的要求系统理论的渗医学模式演进的三个阶段古代医学模式-----自然哲学医学模式近代医学模式-----生物医学模式现代医学模式------生物—心理—社会医学模式4医学资料医学模式演进的三个阶段古代医学模式-----自然哲学医学模式护理模式的演进★以疾病为中心的阶段→功能制护理→常规+医嘱←忽视人的整体性

★以病人为中心的阶段（身、心两方面）→责任制护理→与医生是合作伙伴←护理程序的应用（对病人）

★以整体人的健康为中心的阶段（健康→疾病的全过程）→整体化护理←护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应的能力←系统化的贯彻护理程序5医学资料护理模式的演进★以疾病为中心的阶段→功能制护理→常规+系统理论的渗透现代护理学的发展整体性原则护理实践的发展护理思想的发展护理学学科的发展6医学资料系统理论的渗透现代护理学的发展整体性原则护理实践的发展护理思第一节整体护理

HolisticNursingcare整体护理：是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据护理对象的需求和特点，为护理对象提供生物、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。7医学资料第一节整体护理

HolisticNursingcar广义的整体护理贯穿于人生命的全过程贯穿于人的健康和疾病的全过程为全人口提供服务8医学资料广义的整体护理贯穿于人生命的全过程8医学资料整体护理的思想内涵1、人是由部分组成的整体2、人是各部分相互作用的整体3、人与环境构成层次性整体4、人是发展变化的整体5、人是具有主体能动性的整体6、人是具无限多样性的独特整体对人的认识9医学资料整体护理的思想内涵1、人是由部分组成的整体对人的认识9医学整体护理的思想内涵1、护理系统是具有复杂结构的系统2、护理系统是开放的系统3、护理系统是动态的系统4、护理系统是具有决策和反馈功能的系统对护理的认识10医学资料整体护理的思想内涵1、护理系统是具有复杂结构的系统对护理的认整体护理的实践特征1、以现代护理观为指导2、以护理程序为核心3、主动的计划性护理4、护士是主动的思想者、决策者5、护患合作的过程11医学资料整体护理的实践特征1、以现代护理观为指导11医学资料第二节护理程序一概念1、程序指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序12医学资料第二节护理程序一概念1、程序指一系列朝向某个特护理程序(nursingprocess)是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。13医学资料护理程序(nursingprocess)13医学资料护理程序发展历史（国外）1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序＝评估、诊断计划、实施、评价14医学资料护理程序发展历史（国外）1955年（LydiaHall):护理程序发展史（国内）20世纪80年代，李式鸾博士责任制护理20世纪90年代，袁剑云博士系统化整体护理，模式病房1996年全国整体护理协作网成立1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理15医学资料护理程序发展史（国内）20世纪80年代，李式鸾博士15医学资护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论16医学资料护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适护理程序的理论基础17医学资料护理程序的理论基础17医学资料输入处理转换输出护理对象原先的健康状况评估、诊断、计划、实施护理介入后护理对象的健康状况未达目标或出现新问题反馈

评价已达目标

护理程序是一个开放系统18医学资料输入处理转换输出护理对象原先评估、诊断、计划、实施护理介入护理程序的功能特征系统性动态性人际互动性目标指向性普遍适应性19医学资料护理程序的功能特征系统性19医学资料20医学资料20医学资料护理程序的基本步骤评价诊断计划实施评价收集资料确定护理排列诊断实施准备建立目标整理分析诊断顺序执行计划收集资料资料确定目标书写纪录评价效果记录资料制定措施修订计划构成计划21医学资料护理程序的基本步骤评价诊断计划实施评收集资料确定护护理程序五步之间的关系评估收集资料分析整理资料诊断提出护理诊断计划排列优先顺序制定目标制定护理措施评价目标实现与否重审护理计划实施实施护理措施继续收集资料22医学资料护理程序五步之间的关系评估诊断计划评价

评估23医学资料评估23医学资料（一）护理评估

NursingAssessment

定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：

找出要解决的护理问题24医学资料（一）护理评估

NursingAssessment定义（一）护理评估

NursingAssessment收集资料分析整理资料记录资料找出要解决的问题25医学资料（一）护理评估

NursingAssessment收集资（一）护理评估

NursingAssessment收集资料（目的、来源、分类、内容、方法）

分析整理资料（分类、核实、筛选、分析、记录）记录资料（护理评估单）

26医学资料（一）护理评估

NursingAssessment收集资

目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据-为护理科研积累资料收集资料的目的27医学资料目的：收集资料的目的27医学资料入院评估一般资料现在健康状况既往健康状况心理状态社会方面收集资料的内容28医学资料入院评估收集资料的内容28医学资料一、资料的内容一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史等新近进行的实验室及其他检查结果目前的治疗及用药情况心理、社会状况29医学资料一、资料的内容一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、三、资料的来源第一来源：病人第二来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献30医学资料三、资料的来源第一来源：病人30医学资料资料的分类根据资料的来源分：主观资料人的主观感受客观资料观察或借助医疗仪器根据资料的时间分既往资料现时资料31医学资料资料的分类根据资料的来源分：31医学资料下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷我觉的服药后疼痛好多了病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人皮肤温暖干燥，体温38°C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音举例32医学资料下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？举例32医学资料四、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈

非正式交谈身体评估查阅有关资料和文献33医学资料四、收集资料的方法观察法33医学资料视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味34医学资料34医学资料

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

35医学资料正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。非正式交整理、分析资料按Maslow的需要层次论分类按NANDA分类法Ⅱ的诊断性分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类36医学资料整理、分析资料按Maslow的需要层次论分类36医学资料请判断下列资料属于哪一层次需要呼吸困难;便秘住院期间喜欢家人探望;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;37医学资料请判断下列资料属于哪一层次需要37医学资料13种营养排泄活动/休息性安全/防御舒适

健康促进感知/认知自我感识角色关系应对/应激耐受性生活准则成长/发展38医学资料13种营养健康促进38医学资料MajoryGorden的11个功能性健康型态分类

健康感知—健康管理型态

营养—代谢型态

排泄型态

活动—运动型态

睡眠—休息型态

认识—感知型态

自我认识—自我概念型态

角色—关系型态

性—生殖型态

应对—应激耐受型态

价值—信念型态39医学资料MajoryGorden的11个功能性健康型态分类

健是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实

40医学资料是对有疑点的资料进行核实：复查核实40医学资料筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。41医学资料筛选保证资料的效用、突出重点。41医学资料1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素分析

42医学资料1．找出异常

分析42医学资料从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较43医学资料从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,①与正常值作比较资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字44医学资料资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断护理诊断45医学资料护理诊断45医学资料（二）护理诊断Diagnosis

目的：确定要解决的护理问题定义：关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反映的一种临床判断。46医学资料（二）护理诊断Diagnosis目的：确定要解决的护理护理诊断的发展弗吉尼亚弗尔（VirginiaF）在1953年提出定义1973年美国全国护理诊断分类组在美国密苏里州召开了第一次全国护理诊断会议1982年召开的第五次会议，改名为北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，NANDA）47医学资料护理诊断的发展弗吉尼亚弗尔（VirginiaF）在1护理诊断的分类第一阶段-------按字母顺序排列第二阶段-------分类法Ⅰ（9个）第三阶段-------分类法Ⅱ（13个）48医学资料护理诊断的分类第一阶段-------按字母顺序排列48医学资护理诊断分类Ⅱ示意图（1）促进健康营养排泄活动/休息感知/认知自我感知角色关系健康管理心血管/呼吸反映能量平衡活动/锻炼沟通认知感觉/知觉定向力注意体像自尊自我概念角色表现家庭关系照顾角色健康意识水电解质代谢吸收消化呼吸系统皮肤粘膜系统肠胃系统泌尿系统睡眠/休息摄入49医学资料护理诊断分类Ⅱ示意图（1）促进健康营养排泄活动/休息感知/认护理诊断分类Ⅱ示意图（2）性应对/应激耐受性生活准则安全防御舒适成长/发展性别认同性功能生育体温调节神经行为应激防御过程环境危害暴力身体损伤感染应对反应创伤后反应价值/信仰/行为得一致性信念价值社会舒适环境舒适身体舒适发展成长50医学资料护理诊断分类Ⅱ示意图（2）性应对/应激耐受性生活准则安全防御名称定义诊断依据相关因素危险因素护理诊断的组成51医学资料名称护理诊断的组成51医学资料名称是对护理对象健康问题的概括性描述分三类现存的/有---危险的/健康的52医学资料名称是对护理对象健康问题的概括性描述52医学资料（一）名称Problem现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效53医学资料（一）名称Problem现存的：是对个人、家庭或社区现存的合作性问题——潜在并发症（potentialcomplication，PC）1983年LyndaCarpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。54医学资料合作性问题——潜在并发症（potentialcompli合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。

注意：并非所有的并发症都属于合作性问题

55医学资料合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测合作性问题的陈述方式：潜在并发症：×××如潜在并发症：出血也可简写为：

PC：×××如PC：电解质紊乱56医学资料合作性问题的陈述方式：56医学资料

护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护效果的标不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预57医学资料

护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健定义是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别压迫性尿失禁/完全性尿失禁58医学资料定义是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护压迫性尿失禁

个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁

个体处于持续的、不能预测的排尿状态59医学资料压迫性尿失禁59医学资料诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准症状/体征/病史/危险因素必要依据必须具备

主要依据80%-100%具备

次要依据50%-70%具备60医学资料诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准60医学资料相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的 健康的 有---危险的相关因素危险因素61医学资料相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情境相关因素危险因素6相关因素来自于：疾病发面低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关与治疗有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关62医学资料相关因素来自于：62医学资料一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄63医学资料一个护理诊断可有多个相关因素63医学资料举例名称：清理呼吸道无效定义：个人不能有效的清理呼吸道中的分泌物和吸入的异物以维持呼吸道通畅。诊断依据：主要依据：咳嗽无效或不能不敢咳嗽呼吸困难：端坐呼吸、紫绀、不安、说话困难次要依据：呼吸音消失，偶有啰音、喘鸣音，呼吸速率、节律和深度都有异常。64医学资料举例名称：清理呼吸道无效64医学资料举例

相关因素：气道状态：气道痉挛有过多分泌物或有异物存在。生理因素：慢性阻塞性肺疾患、感染、哮喘、肌无力。65医学资料举例65医学资料四、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

66医学资料四、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)66三部分陈述法PES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关67医学资料三部分陈述法PES公式67医学资料例如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa：与阻塞性肺气肿有关68医学资料例如68医学资料二部分陈述法PE公式用于“有---危险”的护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关69医学资料二部分陈述法PE公式69医学资料一部分陈述法P公式用于“健康的”护理诊断执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强70医学资料一部分陈述法P公式70医学资料71医学资料71医学资料护理诊断与医疗诊断的联系医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关72医学资料护理诊断与医疗诊断的联系医疗诊断可做为护理诊断的相关因素72书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与---有关”的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关与痰液粘稠有关73医学资料书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称73医学资知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏---方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关74医学资料知识缺乏的特殊陈述方式74医学资料书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关75医学资料书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素75医学护理计划76医学资料护理计划76医学资料护理计划

（NursingPlanning）排列护理诊断顺序确定预期目标制定护理措施构成护理计划77医学资料护理计划

（NursingPlanning）排列护理诊断顺排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题78医学资料排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决护理诊断排序原则优先解决危及病人生命的问题先低后高适当调整与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题危险性、潜在性问题、根据性质决定序列79医学资料护理诊断排序原则优先解决危及病人生命的问题79医学资料排序时的注意事项目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上80医学资料排序时的注意事项目前未出现的问题并非不重要80医学资料81医学资料81医学资料82医学资料82医学资料举例行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关

目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出------83医学资料举例行为83医学资料举例情感（感觉）焦虑：与心绞痛反复多次发作有关 目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻疼痛：与胃粘膜炎性病变有关 目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时间缩短84医学资料举例情感（感觉）84医学资料举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次85医学资料举例一个护理诊断可存在多方面的目标85医学资料目标举例4天后

病人

借助双拐

能行走

100m评价时间主语条件状语谓语行为标准出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无褥疮评价时间主语谓语行为标86医学资料目标举例4天后病人借助双拐能行预期目标分类短期目标：一周内可以解决

举例：三天内能自行在病房内走动长期目标：一周以上

举例：卧床期间无压疮发生87医学资料预期目标分类短期目标：一周内可以解决87医学资料举例24小时内病人排出大便2天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量半年内体重下降12公斤每月减轻2公斤88医学资料举例24小时内病人排出大便88医学资料举例长：7天后能够自我护理人工肛门短： 1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性 1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。 3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助 5天后病人在护士协助下完成假肛的护理 7天后病人能够自己护理假肛89医学资料举例长：7天后能够自我护理人工肛门89医学资料书写护理目标时的注意事项主语是病人，而非护士 目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身例子：

每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解 用药2h后，病人自诉疼痛减轻

出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡90医学资料书写护理目标时的注意事项主语是病人，而非护士90医学资料书写护理目标时的注意事项目标应切实可行，在病人能力可及的范围内目标应是可以通过护理措施达到的体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加目标应可测量、可评价1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费力

91医学资料书写护理目标时的注意事项目标应切实可行，在病人能力可及的范围书写护理目标时的注意事项一个目标中只能出现一个行为动词2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml病人参与目标制定

92医学资料书写护理目标时的注意事项一个目标中只能出现一个行为动词92医书写护理目标时的注意事项关于“潜在并发症”的目标护士任务：监测并发症的发生格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（错） 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救

93医学资料书写护理目标时的注意事项关于“潜在并发症”的目标93医学资料制定护理目标练习住院期间预防肺部感染

住院期间无肺部感染发生一周后情绪稳定

一周内恐惧感消失，能平静独处配合护理一周内使患者呼吸改善

一周内咳痰停止，呼吸平稳，20次/min三日内体重增加1Kg

一周内体重增加0.5Kg三日内学会在我保健

三日内能描述术后咳嗽的意义，能较好地完成有效咳嗽94医学资料制定护理目标练习住院期间预防肺部感染94医学资料按措施的性质分类

独立性护理措施依赖性护理措施合作性措施按处理问题的领域分类（NIC）护理措施的类型95医学资料按措施的性质分类护理措施的类型95医学资料独立的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划96医学资料独立的护理措施包括：96医学资料制定护理措施的要求应具有针对性应切实可行应明确、具体、全面应保障患者安全以科学的理论为依据应与医疗工作协调一致应鼓励护理对象参与97医学资料制定护理措施的要求应具有针对性97医学资料书写护理计划概念将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。要求体现个体差异性具有动态发展性98医学资料书写护理计划概念98医学资料99医学资料99医学资料（四）实施（Implementation）内容

护理措施执行医嘱健康宣教应急处理动态、连续实施合作100医学资料（四）实施（Implementation）内容100医学资料（四）实施（Implementation）方法分管护士直接为护理对象提供护理与其他医护人员合作教育护理对象及其家属共同参与护理步骤准备实施记录101医学资料（四）实施（Implementation）方法101医学资记录内容记录格式记录要求护理病程记录102医学资料记录内容护理病程记录102医学资料PIO记录格式P-Problem（问题）I-Intervention（措施）O-Outcome（结果）103医学资料PIO记录格式P-Problem（问题）103医学资料PIO公式举例日期时间护理记录签名1月8日4AmP：皮肤完整性受损尾骶部3cm×3cm红色与连续卧床有关I：局部按摩2%碘酒涂抹局部协助翻身1次/2小时邱婉蓉7pmO：局部红色消退李月104医学资料PIO公式举例日期时间护理SOAPE记录格式S-Subjectivedata主观资料O-Objectivedata客观资料A-Assessment估计P-Plan计划E-Evaluation评价105医学资料SOAPE记录格式S-Subjectivedata主S