中药注射剂的合理使用课件

中药注射剂的合理应用刘效栓

甘肃省中医院中药注射剂的合理应用刘效栓8月23日背部8月25日背部8月23日左前臂8月23日右前臂8月23日背部8月25日背部8月23日左前臂8月23日右前臂8月21日躯干8月21日下肢8月24日躯干8月21日躯干8月21日下肢8月24日躯干4中药不良反应事件1、鱼腥草注射液事件（2006年）2、刺五加注射液事件（2008年）3、茵栀黄注射液事件（2008年）4、双黄连注射剂事件（2009年）4中药不良反应事件556内容一、中药注射剂概述二、中药注射剂的有效性与安全性三、中药注射剂的合理使用原则四、临床常见的不合理用药情况6内容一、中药注射剂概述一、中药注射剂概述7一、中药注射剂概述781.中药注射剂的发展历程中药注射剂作为中药创新的重要体现，已有70多年的历史。上世纪40年代研发了我国的首个中药注射剂—柴胡注射液，标志着中药注射剂的诞生。柴胡注射液诞生地--野战卫生部卫生材料厂81.中药注射剂的发展历程上世纪40年代研发了我国的首个中药950、60年代：研制出了“茵栀黄注射液”、“板蓝根注射液”等20余个品种。70年代：中药注射剂达700余种。

80年代:1400种。90年代：世界上第一中药粉针剂型—双黄连粉针剂诞生并成功地进入到工业化生产。950、60年代：研制出了“茵栀黄注射液”、“板蓝根注射液”1095版中国药典收载中药注射剂品种2个（止喘灵注射液和双黄连粉针剂）。部颁标准收载中药注射剂70个品种。批准新药生产的中药注射剂有11个品种。具有生产批准文号的中药注射剂109余种。1095版中国药典收载中药注射剂品种2个（止喘灵注射液和双黄112015版药典收载了5个中药注射剂（止喘灵注射液、灯盏细辛注射液、清开灵注射液、注射用双黄连、注射用灯盏花素）临床用药须知（中药成方制剂卷）收载更多中药注射剂品种。目前，中药注射剂生产厂家有400多家，注册批准文号1000多个，品种有142个，年销售额700多亿。112015版药典收载了5个中药注射剂（止喘灵注射液、灯盏细12中药注射剂的发展分为三个阶段：第一阶段：1980年以前，小剂量，肌注注射阶段；第二阶段：1980—2000年，大剂量，静脉注射阶段；第三阶段：2000年以后，单体化制备阶段。12中药注射剂的发展分为三个阶段：13中药注射剂在治疗急症、重症和疑难杂症方面起到了重要的作用产生发展兴旺革命战争年代群众运动之中市场经济时代中药注射剂13中药注射剂在治疗急症、重症和疑难杂症方面起到了重要的作用142.中药注射剂的定义《中药注射液学》的定义：中药注射液是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶液的灭菌粉末供注入体内的制剂。《中药药剂学》的定义：以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或复方中药中提取有效物质制成的注射剂称为中药注射液。142.中药注射剂的定义152.中药注射剂的定义

《中国药典》的定义：中药注射剂系指药材经提取、纯化后制成的供注入人体内的溶液、乳状液及供临用前配置成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。152.中药注射剂的定义《中国药典》的定义：中药注射剂系指药16药学研究临床研究处方组成饮片炮制制备工艺质量控制临床应用在中医药理论指导下精髓：辨证论治16药学研究在中医药理论指导下精髓：辨证论治173.中药注射剂的判别中西药复方制剂（银杏达莫注射液）名称类似于中药的制剂（川芎嗪注射液、参芎葡萄糖注射液、注射用七叶皂苷钠）临床医护人员容易混淆中成药与化学药品……以上品种全是化学药品是中成药吗?173.中药注射剂的判别临床医护人员容易混淆中成药与化学药18易混淆药品：薄芝菌注射液、薄芝糖肽注射液薄芝菌注射液薄芝糖肽注射液原料薄芝菌菌丝体粉末薄芝菌菌丝体粉末质量控制腺苷多糖和多肽药品管理中药注射剂化学药品临床适应症扶正培本，滋补强壮。用于红斑狼疮，皮肌炎，硬皮病等结缔组织病辅助治疗。用于进行性肌营养不良、萎缩性肌强直、及前庭功能障碍、高血压等引起的眩晕和植物神经功能紊乱、癫痫、失眠等症。亦可用于肿瘤、肝炎的辅助治疗。18易混淆药品：薄芝菌注射液、薄芝糖肽注射液薄芝菌注射液薄芝19药师应向临床医护人员做好药学宣教1）在管理上：批准文号：国药准字“Z”########2）在应用上：

依据说明书：主要成份、功能主治、配伍禁忌19药师应向临床医护人员做好药学宣教二、中药注射剂的有效性与安全性20二、中药注射剂的有效性与安全性2021有效性：毋庸置疑关键：辨证论治1.中药注射剂的有效性21有效性：毋庸置疑1.中药注射剂的有效性1.1中药注射剂疗效基于以下特点1.1.1药效迅速，作用可靠无吸收过程，药物快速分布于靶组织或受体，作用迅速；避免了肝脏的首过效应，生物利用度高，作用可靠。

如：丹参常用量口服治疗心绞痛效果不及注射剂221.1中药注射剂疗效基于以下特点22231.1中药注射剂疗效基于以下特点1.1.2剂量准确，疗效提高

制备工艺的优化改进和质量控制技术的提升，使中药注射剂剂量更加准确，提高了有效物质含量，减少了有害成分，能更好地发挥治疗作用。231.1中药注射剂疗效基于以下特点1.1中药注射剂疗效基于以下特点1.1.3避免药物口服给药的局限性

临床上神昏、抽搐、厥脱等状态的患者，或消化道系统障碍须禁食，或者不能配合口服给药的患者，采用注射途径给药则是有效的给药途径。

如清开灵注射剂用于流行性乙型脑炎、重症肺炎引起的高热、昏迷等，均有较好的疗效。241.1中药注射剂疗效基于以下特点241.1中药注射剂疗效基于以下特点1.1.4可使某些药物发挥定向或定位给药

由于脂质体、毫微囊药物制剂等静脉注射后，在体内被内网状内皮系统(如淋巴、肝、肺、脾等)的巨噬细胞吞噬，在上述器官组织系统药物富集，发挥定向作用。

消痔灵注射剂可用于痔核注射，具有定位作用。251.1中药注射剂疗效基于以下特点25261.2中药注射剂存在影响疗效的问题1.2.1澄明度

中药成分复杂，在生产过程中的杂质未除净，尤其是鞣质、树脂、蛋白质等形成了胶体分散物，由于胶体陈化而呈现浑浊或沉淀。261.2中药注射剂存在影响疗效的问题1.2中药注射剂存在影响疗效的问题1.2.2刺激性27a.有效成分本身具刺激性，黄芩中所含黄芩素以及药材中的挥发油，有时药液中含有较高的钾离子都可对局部产生刺激作用，而引起疼痛。

b.含有多量鞣质，由于形成鞣酸蛋白吸收困难，因此多次注射局部组织就有可能有硬结而坏死造成无菌性炎症。1.2中药注射剂存在影响疗效的问题27a.有效成分本身具刺1.2中药注射剂存在影响疗效的问题1.2.3复方配伍

复方注射剂中，往往各种中药所含的有效成分性质不同，如果按一种方法提取精制，就可能影响提取效果而使有效成分损失，或者由于配伍上的问题，使提取成分之间产生作用，而影响到成品的质量和疗效。281.2中药注射剂存在影响疗效的问题281.2中药注射剂存在影响疗效的问题1.2.4有效成分的溶解度

中药有效成分是注射剂有效性的物质基础，但不溶于或难溶于水的有效成分，不仅给制备注射剂带来困难，而且影响疗效，需用制成可溶性盐、酯和复合溶媒的方法解决溶解度的问题

如苷类、生物碱、黄酮类等有效成分。291.2中药注射剂存在影响疗效的问题291.2中药注射剂存在影响疗效的问题1.2.5剂量与疗效

由于中药注射剂需经提取、浓缩、纯化、精制等多道工序，而且有效成分存在溶解度问题，所以成品的有效成分保留率低，除了有效成分生理效应强烈的中药注射剂外，大多数中药注射剂药材当量剂量小，这可能是某些中药注射剂疗效不显著的原因之一。301.2中药注射剂存在影响疗效的问题301.2中药注射剂存在影响疗效的问题1.2.6质量标准

中药注射剂除有效成分明确可以通过定性定量控制其质量外，大多数中药注射剂缺乏明确的质量标准，所以存在着因药材质量、工艺生产条件的影响而使产品质量不稳定，进而影响疗效。311.2中药注射剂存在影响疗效的问题3132近年来，由于中药注射剂的大量使用，中药注射剂安全事件频频发生。特别是鱼腥草注射液引起多起速发性过敏性急性死亡后（几分钟内死亡），引起了国人的重视。2.中药注射剂的安全性322.中药注射剂的安全性33（国家药品不良反应信息通报）鱼腥草注射液、香丹注射液、双黄连粉针、葛根素注射液、穿琥宁注射液、炎琥宁注射剂、生脉注射液、喜炎平注射液、脉络宁注射液、红花注射液2.中药注射剂的安全性33（国家药品不良反应信息通报）鱼腥草注射液、香丹注射液、双中成药报告数量排名前20位的品种中2010年：中药注射剂有17个品种2012年：均为中药注射剂2014年：均为中药注射剂。且理血剂、补益剂、开窍剂、解表剂、清热剂、祛痰剂，占中药注射剂总体报告的97.1%3434352010年2011年2012年2013年2014年双黄连注射剂+++++清开灵注射剂+++++参麦注射剂+++++血塞通注射剂+++丹参注射剂+++香丹注射剂+++生脉注射剂+++血栓通注射剂++脉络宁注射剂++黄芪注射剂++舒血宁注射剂++痰热清注射剂+352010年2011年2012年2013年2014年双黄连中药注射剂ADR的特点：1．普遍性（中药注射剂均可能发生不良反应）2．临床表现的多样性（累及多系统、多器官损害）3．不可预知性(过敏反应物质的不确定)4．批间差异性(受药材质量、生产工艺及质量检验标准等方面影响)5．时间差异性(中药注射剂不良反应/事件发生时间范围较大)36中药注射剂ADR的特点：3637导致安全性(ADR)的因素1、药物本身因素1.1中药注射剂中存在的致敏原

有效成分和它的降解产物；蛋白质，异性蛋白；鞣质、草酸盐；树脂；钾离子；农药残留物；重金属；不溶性颗粒。37导致安全性(ADR)的因素38导致安全性(ADR)的因素1.药物本身因素1.2质量差别药材的质量：受产地影响极大。产地不同，受土壤、气候、采收季节等种植条件影响极大，药材的质量不同。如红花在花盛开颜色由黄变红时，红花苷、红花醌含量最高；甘草在开花以前甘草甜素含量为10%，开花后降为4.5%。38导致安全性(ADR)的因素39导致安全性(ADR)的因素1.药物本身因素1.3制备工艺一些大分子杂质如鞣质、蛋白质、树脂、淀粉等难以除去，其在注射剂中的溶解度受温度、浓度、pH值等因素的影响差异较大，是产生ADR的重要因素之一中药注射剂不良反应发生频率高的主要原因是由于中药材所含的植物蛋白或有机质在人体内形成半抗原引起。39导致安全性(ADR)的因素40导致安全性(ADR)的因素1.药物本身因素1.4药理作用中药中的某些成分的药理作用也可成为其不良反应的原因，如华蟾素的水溶性成分中含有大量的吲哚生物碱，如5-羟色胺（恶心、呕吐等）、蟾蜍色胺（心律失常）、蟾蜍特尼、蟾蜍硫黄等40导致安全性(ADR)的因素41导致安全性(ADR)的因素1.药物本身因素1.5质量控制

（不可控成分）单一成分，含量检测标准90%，其余10%不可控；有效部位，含量检测标准80%，其余20%不可控；复方制剂，检测个别主药含量，其余药品为鉴别定性。6.制剂辅料（添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂等）41导致安全性(ADR)的因素42导致安全性(ADR)的因素2、使用因素2.1配伍不当

中药注射剂由于成分复杂，与其他药品配伍时易引起药品pH改变，色泽加深，发生沉淀等变化，从而引起不良反应。42导致安全性(ADR)的因素43导致安全性(ADR)的因素2.使用因素2.2未辨证施治

中药注射剂在临床应用时应坚持辨证施治，而不仅是“辨病用药”。例如清开灵注射液本应用于热证发热却被误用于寒证发热，易引起不良反应。双黄连注射剂适用于外感风热，邪在肺卫、热毒内盛者，如果用于风寒型感冒，则效果不佳且易引发不良反应。43导致安全性(ADR)的因素444445导致安全性(ADR)的因素2.使用因素2.3用量过大

超剂量使用中药注射剂，尤其是静脉滴注中药注射剂，可导致药品不良反应的发生。45导致安全性(ADR)的因素46导致安全性(ADR)的因素2.使用因素2.4用法失误

有些中药注射剂把仅供肌注的中药注射剂擅自改为静脉滴注使用；

有报道将肌注的柴胡注射液用于一8岁患儿静脉滴注给药，造成患儿出现过敏性休克，抢救无效死亡。46导致安全性(ADR)的因素有报道将肌注的柴胡注射液用于一47肿节风注射液仅用于肌注科室网站发布合理用药信息47肿节风注射液仅用于肌注科室网站发布合理用药信息48导致安全性(ADR)的因素2.使用因素用法失误

或者有的中药注射剂在静脉滴注过程中，因滴注速度过快，也易引起不良反应发生。

参麦注射液100ml/瓶的规格:静滴速度15-20滴/分钟。如按其他小包装规格使用习惯静滴，易发生循环系统不良反应（胸闷、心悸等症状）。48导致安全性(ADR)的因素参麦注射液100ml/瓶的规49导致安全性(ADR)的因素2.使用因素2.5溶媒选择不当

中药注射剂的说明书中一般都有推荐溶媒及溶媒量，如果不按照推荐使用溶媒或溶媒量偏少，有可能增加不溶性微粒。如参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂的pH值为4～6.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒。注射液灯盏花素与pH低于4.2的溶媒配伍易析出结晶，如葡萄糖注射液（3.2-5.5）49导致安全性(ADR)的因素50科室网站发布合理用药信息注射用灯盏花素临床配伍警示及用药建议

注射用灯盏花素具有活血化瘀，通络止痛功效，主治中风后遗症、冠心病、心绞痛。说明书【注意事项】中指出注射用灯盏花素与pH低于4.2的溶液稀释时，可使药物析出，故不得使用pH低于4.2的溶液稀释该药。

根据中国药典，葡萄糖的pH范围为3.2～5.5；注射用灯盏花素pH范围为6.0～8.0，GS的pH范围有小于4.2的区间。两者配伍后溶液pH降低可使灯盏花素析出。鉴于以上原因，为了减少或杜绝医疗风险，确保用药安全，建议临床实际工作中使用pH大于4.2的溶媒（如0.9%氯化钠溶液pH范围为4.5～7.0）配置注射用灯盏花素。（18/Item/11362.aspx）50科室网站发布合理用药信息注射用灯盏花素临床配伍警示及用药51导致安全性(ADR)的因素2.使用因素2.6中西药联用未考虑相互作用

对2014年中药注射剂总体报告排名前20位药品（占全年中药注射剂报告88.7%）合并用药情况进行分析，涉及合并用药的报告占42.3%，严重报告涉及合并用药占57.0%。51导致安全性(ADR)的因素52导致安全性(ADR)的因素以上数据提示单独或联合其他药品使用中药注射剂均可出现不良事件，并且合并用药可能会加大中药注射剂的安全风险。

52导致安全性(ADR)的因素53导致安全性(ADR)的因素2.使用因素2.7配置放置时间过长2.8调配错误2.9未进行用药交代2.10没有详细询问用药史或过敏史53导致安全性(ADR)的因素54导致安全性(ADR)的因素3、患者因素3.1个体差异

过敏体质、老年人、儿童容易引起过敏。3.2用药状态

使用中药注射剂时，若患者精神状态欠佳、空腹状态时，容易诱发低血糖反应、过敏反应和胃肠道反应等。3.3依从性差，自行调整滴速等。54导致安全性(ADR)的因素三、中药注射剂合理用药原则55三、中药注射剂合理用药原则552008年卫生部《中药注射剂的临床使用基本原则》2010年《中成药临床应用指导原则》国家卫生计生委、国家食品药品监督管理总局制定的合理用药核心信息……562008年卫生部《中药注射剂的临床使用基本原则》56571．严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。中药注射剂临床合理应用原则571．严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选585.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者中药注射剂临床合理应用原则585.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6.59中药注射剂联合使用：1.两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。2.谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。3.需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。2010年《中成药临床应用指导原则》联合用药原则59中药注射剂联合使用：2010年《中成药临床应用指导原则》60中、西药注射剂联合使用：1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。2010年《中成药临床应用指导原则》联合用药原则60中、西药注射剂联合使用：2010年《中成药临床应用指导原四、临床常见的不合理用药情况61四、临床常见的不合理用药情况61621.适应证不适宜2.遴选的药品不适宜3.药品剂型或给药途径不适宜4.用法、用量不适宜5.联合用药不适宜或有不良相互作用6.重复给药临床常见的不合理用药情况621.适应证不适宜临床常见的不合理用药情况631.适应证不适宜处方药品与临床诊断不符。例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为丹参注射液。丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效，主要用于冠心病胸闷、心绞痛的治疗，无资料显示可用于“上呼吸道感染”的治疗。

631.适应证不适宜642.遴选的药品不适宜2.1药品与临床诊断相符，但未遵循中医辨证用药或辨病辨证结合用药原则，仅根据西医诊断选用药品。注射用双黄连虽可用于感冒治疗，但因其具有清热解毒、辛凉解表的功效，主要应用于风热感冒，如应用于风寒感冒可能会加重患者病情而出现畏寒、寒颤、高热及其它相关症状。642.遴选的药品不适宜652.遴选的药品不适宜2.2药品与临床诊断相符，但用于需禁止使用的以下特殊人群：妊娠期或哺乳期妇女；妊娠期妇女必须用药时，选用药物应对胎儿无损害，禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的药物；禁用：毒性较强或药性猛烈的药物，砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等；652.遴选的药品不适宜662.遴选的药品不适宜2.2药品与临床诊断相符，但用于需禁止使用的以下特殊人群：儿童或婴幼儿；宜优先选用儿童专用药，对于含有较大毒副作用成分的中药注射剂，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中药注射剂，应充分衡量其风险/收益，除无其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用662.遴选的药品不适宜672.遴选的药品不适宜2.2药品与临床诊断相符，但用于需禁止使用的以下特殊人群老年患者；肝肾功能异常者；有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。672.遴选的药品不适宜682.遴选的药品不适宜例如：8种中药注射剂基本药物禁忌情况如下：①

孕妇禁用：清开灵注射液；②

对本品过敏或严重不良反应病史者禁用：柴胡注射液、清开灵注射液、生脉注射液、丹参注射液；③

有药物过敏史或过敏体质者禁用：参麦注射液、脉络宁注射液；④

对本品某种成分过敏者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）---对人参、三七过敏者或对酒精高度过敏者禁用；⑤

特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）---脑溢血急性期禁用；⑥

特殊生理状态者禁用：丹参注射液---月经期及有出血倾向禁用。682.遴选的药品不适宜693.药品剂型或给药途径不适宜3.1药品剂型不适宜：注射剂型与患者体质强弱、病情轻重缓急不符合。3.2给药途径不适宜：能口服给药的，选用注射给药；妊娠妇女、儿童尽量采取口服途径给药，慎重使用中药注射剂。能肌内注射给药的，选用静脉注射或滴注给药；只可肌内注射的，开成静脉注射；只可静脉注射的，开成肌肉注射；非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射。693.药品剂型或给药途径不适宜703.药品剂型或给药途径不适宜例如：8种中药注射剂基本药物给药途径如下：①1种给药方式：柴胡注射液---肌内注射；脉络宁注射液---静脉滴注；②2种给药方式：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液---肌内注射、静脉滴注；血塞通注射液---肌内注射、静脉滴注；注射用血塞通（冻干）---静脉注射、静脉滴注；③3种给药方式：血栓通注射液（或粉针）、丹参注射液---肌内注射、静脉滴注、静脉注射。703.药品剂型或给药途径不适宜714.用法、用量不适宜选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；输注速率：速度过快；使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。特殊人群：需调整用法用量的未调整：714.用法、用量不适宜724.用法、用量不适宜①

水：注射用血栓通---肌内注射；②0.9%氯化钠注射液：清开灵注射液、血塞通注射液（或粉针)、脉络宁注射液---静脉滴注；注射用血栓通（冻干）---静