神内2017.2脱髓鞘疾病护理查房

急性颈髓脱髓鞘疾病护理查房神经内科2017年2月份护理查房主讲人：陈正芳时间：2017年2月10地点：神经内科护办室主讲人：陈正芳参加人员：神经内科全体护理人员定义病因临床表现治疗原则临床资料护理心理社会文化体现健康教育目录髓鞘定义：包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成。髓鞘的功能：有利于神经冲动的快速传导对神经轴突起绝缘作用对神经轴突起保护作用相关定义中枢神经系统脱髓鞘疾病：是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病。分类：遗传性：髓鞘形成障碍性疾病获得性：正常髓鞘为基础的脱髓鞘病相关定义病毒感染自身免疫反应遗传因素环境因素病因肢体无力：最多见，包括一个或多个肢体无力，可为偏瘫、截瘫、或四肢瘫以不对称性瘫痪多见。感觉异常：表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感、束带感、蚁走感、瘙痒感、烧灼样疼痛。眼部症状：多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累。临床表现共济失调：行走不稳。精神症状：多表现为抑郁、易怒、脾气暴躁、欣快、兴奋、记忆力下降、注意力损害。泌尿系统症状：尿频、尿急、尿失禁、尿潴留发作性症状：局限于肢体或面部的强直性痉挛，常伴反射性异常疼痛，称痛性痉挛。是因被动屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高，脱髓鞘的脊髓颈断后索受激惹引起。临床表现急性发作期：大剂量甲泼尼龙冲击治疗。激素治疗无效者：血浆置换、大剂量丙种球蛋白免疫调节：复发性型（β-干扰素）；继发进展型（米托蒽醌、环磷酰胺）；原发进展型（目前尚无有效的治疗药物）治疗原则患者，杨长珠，女，46岁，诊断：颈髓脱髓鞘，患者因胸闷、双下肢无力20余天，加重2-3天入院，入院时体温：36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/60mmHg，神志清楚，对答切题，吞咽正常，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，两肺呼吸音粗，血氧饱和度98%，双侧上肢近端肌力4级，远端3级，左侧下肢肌力4级，右侧下肢肌力3级，上下肢体肌张力均减低。临床资料（病史）患者既往体健。患者排尿困难，尿潴留，入院时带入导尿管，尿色淡黄，尿中少于絮状物，病程中出现痛性痉挛、发热、低血压、主诉胸部束带感、两次拔除尿管均未自行排尿（尿潴留），未见咳嗽咳痰。临床资料（病史）医嘱给予电监护，吸氧，医嘱给予激素冲击治疗以及活血化瘀、升压、营养神经、抗炎抗病毒、维持水电解质等对症治疗。临床资料（治疗原则）白细胞2.83×109/L，钾3.04mmol/L，尿沉渣白细胞438/HP、白细胞2+，脑脊液蛋白定量0.39g/L，丙氨酸氨基转移酶73.6IU/L,白蛋白23.9g/L。临床资料（阳性的实验室检查）头颅核磁平扫示两侧额叶区腔梗；颈椎核磁平扫颈5椎体下缘至T2椎体下缘水平脊髓内异常信号影；胸片左下肺炎伴少量积液。临床资料（阳性的影像学检查）急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难以预测。提示预后良好的因素：女性、40岁以前发病、单病灶起病、临床表现视觉或感觉障碍、最初2-5年的低复发率。尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数患者预后较乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活可长达20-30年，但少数可于数年内死亡。预后评估一、躯体移动障碍

与脱髓鞘肢体偏瘫有关护理目标：1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。2、能得到照顾，生活需要得到满足。

3、在协助下能够更换卧位护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求。2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。3、正确使用便器。4、保证病人安全，防止坠床。5、协助病人洗漱、进食等。6、注意保暖，防止感冒。7、协助其增强自我照顾能力与自信心。

8、指导协助患者进行功能锻炼。

护理评价：病人在住院期间生活需要得到满足，下肢肌力逐渐恢复，可自行控制体位，生活半自理。护理二、焦虑：与急性发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理目标：患者三日内焦虑情绪能缓解护理措施：1.向病人讲解疾病的相关知识，及预后。2.作好心理护理，多与患者交流，多鼓励，保持情绪稳定，让患者家属及孩子多陪伴，减少孤独感。3.排便时保护患者隐私、自尊。4.让同病房已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。护理评价：病人三日后焦虑情绪缓解护理三、有皮肤完整性受损的危险

与肢体活动障碍有关护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性，饮食给予高蛋白、高维生素饮食，增进营养的摄入。2、讲解定时翻身的意义，指导患者及家属翻身的技巧，增加营养的摄入。3、协助患者每两小时翻身一次，垫气垫床，避免拖拉推等动作。每班定时检查受压处皮肤情况，班班严格交接班。4、保持床单、衣服清洁干燥、平整。5、保持皮肤清洁干燥避免大小便刺激，每天温水擦浴，温水浸足，促进血液循环。6、病情稳定鼓励患者尽早做肢体的主动及被动运动，增强抵抗力。护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。护理四、有废用综合症的危险

与双下肢肢体偏瘫、右上肢痛性痉挛有关护理目标：患者在住院期间配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。护理措施：1、评估患者肢体活动障碍程度。2、告知病人及家属早期康复的重要性，尽早行肢体按摩、被动及主动运动，保持肢体功能位，穿丁字鞋床尾避免压重物，预防足下垂。3、根据病情为患者制定锻炼计划。4、不在患侧肢体进行输液。5、痛性痉挛发作间隙期，加强右上肢的功能锻炼，防止关节挛缩、僵硬。护理评价：患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩，肌力逐渐增强，在搀扶下可下地行走。护理五、知识缺乏

缺乏疾病及护理相关知识。护理目标：患者及家属在三天之内了解疾病及护理相关知识。护理措施：1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识及预后。2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。3、告知病人卧床进食的方法，注意保暖防止受凉。4、告知病人保持情绪稳定，保持大便通畅，多食绿叶蔬菜及水果。5、可用