桡骨远端骨折应用锁定钢板手术方法

桡骨远端骨折麻省总医院的Jupiter教授等在JBJS上发表系列文章介绍他们对于桡骨远端骨折锁定钢板内固定的研究结果及相关的手术技巧

OperativeManagementofDistalRadialFractureswith2.4-MillimeterLockingPlates:AMulticenterProspectiveCaseSeries:SurgicalTechnique

基础知识定义：桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。发病率高，约占全身骨折的17%。正常解剖掌倾角10~15°尺偏角21~25°

桡骨高度10-13cm诊断

腕部的肿胀，疼痛，压痛；前臂旋转功能受限，腕部畸形；部分病例可出现神经受压症状;X-ray：桡骨远端，肘关节前后位，侧位以及确定骨折类型和伴随损伤;对于严重的粉碎骨折,CT扫描有助于检查关节面的骨折块；三维重建有助于诊疗。

手部的血供，运动功能和神经感觉以及是否存在开放骨折.桡骨远端骨折分类以AO分类系统最为详细。Fernandez分类系统以局部损伤为基础，更为实用。两种分类方法有很大的交叉重叠A1：尺骨骨折

A2：简单骨折

A3：桡骨粉碎B1：矢状位骨折

B2：冠状位背侧骨折

B3：冠状位掌侧骨折C1：关节面，干骺端简单骨折

C2：关节面简单，干垢端粉碎

C3：关节面粉碎桡骨远端骨折无移位移位可复位难复位／不稳定关节外A2关节内B1,C1关节外A3关节内闭合复位部分关节内B1,B2,B3完全关节内C2,C3稳定不稳定经皮穿针或经皮复位（C型臂或腕关节镜）不稳定随访继发移位外固定架，（±植骨）或接骨板固定（无骨质疏松）功能锻炼切开复位内固定（螺钉，支撑接骨板，克氏针，张力带）外固定架，有限切开复位，克氏针固定，植骨或接骨板固定和植骨（无骨质疏松）石膏托或管型稳定需要手术干预的桡骨远端骨折桡骨短缩超过5mm或横向移位超过1cm；侧方倾斜丢失超过20°；关节面台阶超过2mm；粉碎超过骨干的中轴线。手术治疗来自麻省总医院的Jupiter教授对于桡骨远端骨折锁定钢板内固定的手术技巧。AO/SYNTHES公司推出的2.4mm钢板系统，基于尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱理论而研发。2.4mm锁定钢板系统的优势1、个体化的、体积更小的钢板植入；2、多样的背侧和掌侧接骨板系统，可治疗所有的桡骨远端骨折；3、螺钉和钢板的低切迹，从而减少对软组织的激惹；4、圆钝边缘，光滑表面，减少了术后肌腱粘连的可能；5、有多种形状和长度，不需要裁减。图1尺桡骨远端的三柱理论。

桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎突，对于桡侧的腕骨具有支撑作用。中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝和乙状切迹。通常情况下，来自月骨的负荷经由月骨窝传递到桡骨。尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺侧腕骨以及下尺桡关节的负荷。掌侧钢板固定对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”型分离掀起。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。在桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡骨最远端的界限。如果存在关节边缘的小骨折块，可将掌侧2.4mm钢板放置在桡骨远端关节边缘进行固定。换句话说，月骨关节面的小骨折块可用2.4mm“L”或“T”型钢板进行支撑，如图2。图2复杂的掌侧关节内骨折，应用两块“L”型钢板进行支撑。

对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几个要点是很有帮助的。首先，很重要的一点是，临时复位骨折，确定骨折端没有软组织嵌入。第二，对于没有骨质疏松的患者，可通过钢板辅助骨折复位：先在掌侧解剖型钢板的远端置入锁定螺钉，将其与移位的远骨折段固定在一起，然后在钢板的辅助下将远近骨折段复位，最后再在近端置入其他螺钉（图3）。图3桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路进行复位和固定。图3-A经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。

图3-B对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。

图3-C和图3-D从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。

图3-E在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。

图3-F在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。

图3-G应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。

图3-H

钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（10度角），这样将