风湿性心脏病护理疑难病例讨论

关于风湿性心脏病

护理疑难病例讨论

患者姓名：xxx

性别：女

年龄：57岁

住院号：13050269

时间：2014年5月30日7PM

地点：内一科护士值班室

讨论目的：提高护理质量

参加人员：

主讲人：xxx

责任护士xxx进行病情介绍：

病例特点：

1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。

2.

14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。

3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。

4.查体：T：36.7℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。端坐呼吸，二尖瓣面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。双下肢无水肿。

5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。

初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全

心功能Ⅳ级；2、腹腔积液

；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。

诊断依据：1、风湿性心脏病；

1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全；1.3前间壁梗塞？1.4心功能Ⅲ级

依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。双下肢无水肿。（5）辅查：心电图支持，故诊断。

2、腹腔积液

依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。故诊断。

3、心源性肝硬化

失代偿期

依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。（4）既往有风心病病史14年。（5）既往诊断已明确，故诊断。

4、慢性乙型病毒性肝炎

依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。

5、慢性胃炎

依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。

6、律失常。

2．利尿剂：患者双下肢水肿，使用利尿剂脱水。利尿剂常选用速尿、安体舒通口服，监测患者尿量，避免因大剂量利尿引起脱水，酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。

3．抗生素：根据药物敏感试验选择抗生素，长期使用抗生素的患者要预防真菌感染，注意观察有无药物副作用。

护士xxx补充出院指导：

1.注意休息，避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。

2.饮食：低盐、低脂肪饮食，避免饮水过多，戒刺激性食饮和兴奋性药物。

3.2周后来我院复诊，复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。

4.出院带药按时按量服用，门诊随访。

护士长总结发言：

1.风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。主要发生在20～40岁的青壮年，女性较多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。病理过程有以下三期：(1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，活动受到一定程度的影响。(2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。(3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤部位机化形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。

2、风湿性心脏病的并发症：(1)心功能不全(心衰)：最常见，发生于50～75％的风心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩等诱发。

(2)心律失常：最常见为房颤，发生于30～40％风心病患者，尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。在房颤发生前，多先有房早，房扑或阵发性房颤，以后才转为持久性心房颤动。

(3)呼吸道感染：由于长期肺郁血，易引起肺部感染，并进一步诱发或加重心功能不全。

(4)栓塞(多以脑栓塞为主)：约占5-10％。是风心病常见的死亡原因之一。

(5)咯血：多见于二尖瓣病变，特别是二尖瓣狭窄。

3、发生急性肺水肿如何处理？①

减少静脉回流：病人应取端坐位，双腿下垂②吸氧：高流量，病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧50%酒精湿化吸入③镇静：吗啡5～10mg缓慢静脉注射，必要时可隔15分钟注射一次。病情轻者5～10mg皮下或肌肉注射。吗啡有抑制呼吸的作用，对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。④扩血管药物：可静滴血管扩张剂，常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。⑤利尿：静注速尿20～4Omg，以减轻血容量，降低前负荷。⑥强心：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速，心室率很快的病人，给予西地兰0.2～0.4mg稀释于20ml生理盐水中缓慢静推。⑦解除支气管痉挛：氨茶碱0.25g＋生理盐水20ml

iv。

4.

如何进行心功能分级？

采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：

I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级