创伤的分级救治

与

创伤分级救治王刚创伤精品文档第1页精品文档第2页精品文档第3页内容创伤概念1创伤分类2临床体现3分级救治4精品文档第4页创伤概念精品文档第5页创伤一词目前被广泛应用，泛指对人体，甚至包括了对情感、精神一切损害。当代创伤医学上创伤常指：机械原因引发人体组织或器官破坏。精品文档第6页当代创伤起源在国际上尚没有统一标志性界定。美国在上世纪中叶就已经具有相称规模创伤中心，仅1980年~1991年就拥创伤中心医院471家。我国尚无专业创伤中心，我国创伤中心常从属于急救中心，标志性急救中心应是北京急救中心（含创伤中心）。精品文档第7页创伤分类精品文档第8页体表损伤骨肌肉损伤内脏器官损伤按组织器官分精品文档第9页头部脊柱四肢腹部胸部颈部按解剖部位分精品文档第10页一、典型性创伤：摔伤、车祸伤、刀刺伤、斗殴伤等等二、非典型性创伤：含义指机械原因非第一原因而造成机体损伤，常因疾病而引发创伤，婴幼儿摇篮损伤、咳嗽致肺大泡破裂、乘车急刹车摔倒至脑震荡，甚至出现硬膜外血肿等。这种情况经常会以原发病为主要体现，极易造成误诊。精品文档第11页创伤临床体现精品文档第12页临床体现共性疼痛肿胀、出血休克、昏迷等等骨折红肿热痛气胸胸闷气憋等等非共性精品文档第13页创伤病人治疗流程纠差再评定诊断评定创伤救治四流程精品文档第14页创伤分级救治精品文档第15页

创伤分级救治源于对生命危险程度降阶梯思维救治策略干预措施思考。精品文档第16页Phase1Phase2Phase3先救命后治伤着眼危重处,稳定生命征,伤情治疗最快捷最有效治疗伎俩迅速控制伤情精品文档第17页损伤严重程度时间管理所占用医疗资源救治伎俩分级救治基点精品文档第18页基点之一损伤严重程度评定

近年来,面向创伤日益增多、伤情更为严反复杂现实,创伤工作者在创伤学所包括各个领域进行了不懈深入研究,并取得了丰硕成果。创伤评分评价创伤严重程度量化标准,已成为研究伤员院前急救、院内救治和ICU监护治疗必不可少客观指标。精品文档第19页基点之一：院外评定1、院外指数

院外指数简称PHI（prehospitalindex）。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标做为评分参数，每项又分为3或4个级别，伤员4个参数得分之和即为其PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分值。一、初次评定办法精品文档第20页参数级别分值参数级别分值收缩压（kPa）＞13.30呼吸正常011.5～13.51费劲或浅310.0～13.32＜10次/min或需插管50～9.865神志正常0脉率（次/min）≥1203混乱或好斗351～1190无可理解语言5＜505PHI评分精品文档第21页0～3者为轻伤,死亡率为0,手术率为2%;4～20者为重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1%；PHI鉴别重伤敏捷度为94.4%，特异度为94.6%，均优于其他院前评分。精品文档第22页基点之一CRAMS评分（略）创伤记分法简称TS精品文档第23页院内评定：

损伤严重评分（injuryseverity，ISS）①轻度体表全身疼痛；小裂伤，小挫伤，擦伤（需包扎者）；撕脱伤<10%体表面积；Ⅰ°或小面积Ⅱ°、Ⅲ°烧伤头颈头痛、头晕，无意识丧失；有挥鞭伤主诉但无体征或X线异常面部眼角膜擦、挫伤；眼玻璃体、视网膜出血；牙折断或脱位；鼻骨或下颌骨骨折腹部肌肉痛，擦伤，挫伤，腰扭伤四肢轻度扭伤和指、趾骨骨折或脱位②中度体表广泛挫伤、擦伤；大裂伤；<19%体表面积撕脱伤；10%~20%Ⅱ°或Ⅲ°烧伤头颈昏迷不到15min；伤后无记忆丧失；面骨骨折，但无移位；单纯颅骨骨折面部无移动面骨骨折或开放性鼻骨骨折；面部变形裂伤；眼裂伤；视网膜剥离；颈椎轻度骨折胸部单纯2~3根肋骨或胸骨骨折；胸壁重度挫伤；无血胸、气胸或呼吸困难；胸椎轻度压缩骨折腹部腹壁重度挫伤；腹内脏器挫伤，无穿孔；腰椎压缩骨折四肢和骨盆指、趾骨开放性骨折；无移位长骨或骨盆骨折；肘、肩关节脱位，肌腱、肌肉裂伤精品文档第24页④重度，危及生命体表严重裂伤，伴有危险出血；30%~50%Ⅱ°或Ⅲ°烧伤或撕脱伤头颈昏迷1~6h，有神经系统体征；伤后记忆丧失达3~12h；颅骨开放性骨折胸部开放性创伤；连枷胸；纵膈气肿；心肌挫伤，但无循环障碍；心包损伤；血胸>1000ml；胸椎骨折，合并截瘫四肢多发性长骨闭合性骨折；创伤性肢体离断⑤危重，不能肯定存活体表超出50%面积Ⅱ°或Ⅲ°烧伤或撕脱伤头颈昏迷超出24h，颅内出血>100ml；颅内压升高；颈椎4下列损伤，伴四肢截瘫;主要呼吸道堵塞胸部胸部外伤，伴有重度呼吸困难（气管裂伤、纵膈积血）；积极脉破裂；肺叶撕裂伴张力性气胸；心肌挫伤或破裂，伴有循环障碍腹部腹腔脏器（除脾、肾外）或血管破裂、撕脱或严重破裂伤；如肝、肝胰、胃十二指肠、大肠、动静脉四肢多发性开放性四肢骨折精品文档第25页ISS评分是将人体分为6个解剖区域：体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。损伤程度分为5个等级：0级，无损伤；1级，轻度损伤，记1分；2级，中度损伤，记2分；3级，重度损伤，记3分；4级，重度损伤，危及生命，记4分；5级，危重损伤，不能肯定存活，记5分。精品文档第26页4、简要创伤分度（abbreviatedinjuryscale，AIS（略）5、创伤病人存活概率预测办法TRISS（略）基点之一精品文档第27页器官损伤分级（OIS）精品文档第28页肝脏损伤分级

注：Ⅲ级下列多处伤分级增加一级级别伤情AISⅠ血肿包膜下，表面积＜10%2撕裂包膜撕裂，深度＜1cm2Ⅱ血肿包膜下，表面积为10%～50%2实质内，直径＜10cm2撕裂深1～3cm，长＜10cm2Ⅲ血肿包膜下，表面积＞50%或扩展性3包膜下或实质内血肿破裂3实质内各有肿直径＞10cm或扩展性3撕裂深＞3cm3Ⅳ撕裂实质撕裂累及一叶25%～75%4或局限于一叶内1～3段Ⅴ撕裂实质撕裂累及一叶75%或一叶内多于3段5血管肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静脉5Ⅵ

血管肝脏完全撕脱6精品文档第29页ICU评分：APACHE(急性生理功能和慢性健康情况评分系统)Ⅱ评分精品文档第30页B项记分为：＜44岁为0；44～45岁为2；56～65岁为3；66～75岁为4；＞75岁为5。C项记分办法是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5；经选择性手术者为2；无上述情况者为0。免疫损害是指接收化疗、放疗、长期或尤其是激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。精品文档第31页APACHE(急性生理功能和慢性健康情况评分系统

)Ⅱ评分分值为A、B、C三项之和，其最高值为71，一般患者多为55下列，若分值增加，患者死亡危险亦增大。按照Knaus公式计算出患者危险程度R，如R=0.17则有院内死亡危险。精品文档第32页基点之一常采取APACHEⅡ评分将APACHEⅡ评分分值和时间形成坐标，检查治疗方案是否正确，和病人对治疗反应。分值时间（天）二、再次评定精品文档第33页基点之二1.时间管理“黄金一小时(goldenhour)"

美国马里兰大学休克创伤中心创始人考莱(R.AdamsCowley)并提出了著名“黄金一小时(goldenhour)”理念。他说在生存与死亡之间存在一种“黄金一小时”，假如患者伤情严重，那么只有不到60min时间能争取生存。虽然患者也许不是在那段时间内死亡，但也许在两三天甚至两周后死亡，不过在那一小时内发生在患者体内变化已经是不可恢复了。精品文档第34页2.白金10分钟在黄金一小时理念上，人们深入发展，通过长期实践，人们发觉部分创伤，若在十分钟内得不到救治，就会造成严重后果甚至死亡，例如需CPR救治病例......精品文档第35页3.白银时间病人创伤后在4小时内需紧急救治。精品文档第36页4.白布时间这是业内人士常提到概念，部分病人创伤后在6小时内得不到救治，其后果是死亡。精品文档第37页基点之三：医疗资源利用器械创伤病人使用医疗资源（如AED、自动心肺复苏仪、呼吸机、心电监护仪/CT/MRI/TDS/B超等）从某种意义上说，它体现了患者严重程度，患者致伤致残率高，占用医疗资源也就多，也更要求医生使用更多救治伎俩。人力首先考虑占用医务人员人力资源量，作为一种评定基点，如一种重危病人急救需要一组或两组医护人员精品文档第38页财力利用程度主要是指医疗费用支出多少，及其承受能力评定。精品文档第39页包扎固定止血搬运一.常规伎俩基点之四创伤分级治疗之伎俩非限时性手术精品文档第40页二.超常规伎俩：1.CPR1.评定周围环境安全。2.判断意识：3.立即呼救：4.摆放体位：5.C建立人工循环：6.A开放气道：7.B人工呼吸：如无呼吸，立虽然用简易呼吸器、面罩通气2次，8.胸外按压与人工呼吸比率：30:2。

精品文档第41页2.紧急手术概念是指患者需要在30分钟内行手术治疗病人，常指心脏破裂、大血管损伤、张力性气胸等等精品文档第42页损伤控制损伤控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）,即先控制危及生命原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，后来再行二次确定性手术治疗。精品文档第43页Stone首先（1983）提出损伤控制性手术（damagecontrolsurgery,DCS）

早期简化手术复苏二期确定手术精品文档第44页DCS适应证选择和优先手术标准并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术，一般凡ISS＞16分，估计手术时间＞2小时患者，按“损伤控制”纳入条件：（1）酸中毒pH＜7.3；（2）T＜35℃；（3）凝血障碍PT＞16秒，PTT＞50秒；（4）复苏中循环不稳；（5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；（6）大量失血，估计输血超出10单位；（7）创伤部位具有：①AIS＞16损伤；②胰十二指肠损伤；③腹部大血管损伤。精品文档第45页4.限时手术：是指创伤病人需在2小时以内手术，不然会造成严重后果，例如：多发伤、复合伤（肝脾破裂、颅内出血、颅内血肿、血气胸、大静脉损伤）等等精品文档第46页分级救治关键内涵精品文档第47页第一优先：呼吸速率＜10次/min或＞29次/min血液循环脉搏＞120次/min毛细血管再充血＞2秒钟清醒程度：不能回答下列问题或按指令执行第二优先清醒程度：能回答下列问题或按指令执行第三优先伤者能够行走生理指标精品文档第48页第一严重诊断可预见性致死性损伤心脏破裂，开放性颅脑损伤，血气胸，张力性气胸、肝、脾、胰五级损伤等等精品文档第49页第二严重诊断多种严重内脏损伤，如肝胆脾胰3~4级损伤、大静脉损伤、血气胸、颅内血肿、脊髓损伤、胃肠道损伤、泌尿系统损伤等。精品文档第50页第三严重诊断