直肠肛管疾病病人的护理

外科护理学第19章直肠肛管疾病护理河南省洛阳市卫生学校刘功良外科护理学第18章直肠肛管疾病护理

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痔是最常见肛肠疾病，内痔是肛垫病理性肥大并向下移位形成。外痔是齿状线远侧皮下静脉丛病理性扩张或血栓形成。内痔通过丰富静脉丛吻合支和对应部位外痔互相融合为混合痔。但伴随年纪增加，其发病率增高，男性略多于女性。

第一节痔病人护理第3页病因

1.肛垫下移学说便秘、咳嗽等腹内压增高，肛垫纤维被破坏变得松弛，伴静脉丛扩张和慢性炎症纤维化，肛垫病理性增生肥大并向远侧移位。

2.静脉曲张学说以为直肠静脉丛无静脉瓣，管壁薄，位置低，腹内压力增高，造成静脉丛淤血、扩张。第4页护理评定

1、健康史（1）是否存在便秘、排尿困难、妊娠、盆腔肿瘤等引发腹内压增高原因。（2）长期饮酒、辛辣食物，致局部充血。第5页2、痔分类：内痔：位于齿状线以上，直肠上静脉丛扩大曲张。外痔：位于齿状线下列，直肠下静脉丛扩大曲张。混合痔：位于齿状线附近，由直肠上、下静脉丛相互吻合，同步扩大曲张所致。

内痔外痔混合痔第6页

1）内痔：好发于截石位3、7、11点

便血（最常见症状）：排便时无痛性出血。

痔块脱出：为暗红色，早期可自行回纳。

瘙痒：粘液刺激周围皮肤而引发。

疼痛：单纯性内痔无疼痛，粘膜受损感染可出现剧痛。

第7页各期内痔体现特点痔分期：临床上一般分为四期。第一期：排便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后可自行回复。第三期：排便时痔块脱出肛门外，便后不能自行回复，而需用手托回。第四期：痔块长期在肛门外，痔脱出不能还纳。第8页

2）外痔：形成血栓性外痔可出现剧烈疼痛及局部肿胀。3）混合痔：具有内、外痔体现。第9页

3、辅助检查肛门视诊、直肠指检、肛门镜检I期Ⅱ期：内痔不能触及，肛门镜检可见暗红色、质软、半球形肿物Ⅲ期：蹲位时痔块可脱出外痔检查可见肛缘皮肤肿胀、发亮、暗紫色圆形结节，触痛显著。第10页第11页治疗重点1、保持大便通畅，便后热水坐浴。2、血栓性外痔，采取手术剥除血栓，结扎血管。3、嵌顿性痔：早期尽早还纳痔核4、痔单纯切除术，适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔和混合痔第12页

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5、注射疗法：适用于I～Ⅱ期内痔。注射硬化剂(5％鱼肝油酸钠、5％二盐酸奎宁注射液等)于粘膜下痔血管周围，产生无菌性炎症反应，粘膜下组织、静脉丛纤维化，使痔萎缩而愈，治疗效果较好。6、胶圈套扎法：适用于各期内痔，利用橡皮圈弹性套扎痔核(亦可用粗丝线结扎)，使其缺血、坏死、脱落，而达成治疗目标第14页第15页7、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。其办法是环行切除齿状线上2cm以上直肠粘膜2-3cm,使下移肛垫上移固定。第16页第2节肛裂病人护理一、概述肛裂是齿状线下列肛管皮肤全层裂开后形成慢性溃疡。病因：干硬粪便强行通过肛管所致。反复磨擦致溃疡。部位：好发于肛管后正中线，占88%以上，以中年人为多，女性多于男性。

可分急性肛裂和慢性肛裂。第17页

急性肛裂是指新近发生肛裂，裂口边缘整洁，底红，无瘢痕形成；慢性肛裂因损伤反复发生或由肛窦、肛腺炎症向下蔓延而成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。

（肛裂三联征）肛裂“前哨痔”肛乳头肥大病理第18页护理评定1、健康史

病人是否常有长期便秘史。排便时粪便冲击肛管后壁，后正中线承受压力最大；而此处肛尾韧带伸缩性较差，血供亦差，故容易受到损伤。粪便干结使肛管后壁压力增大，这种机械性损伤造成肛管皮肤裂伤。第19页身体情况（1）疼痛：排便时或排便后肛门剧烈疼痛（主要症状）。规律性便时痛和便后痛。排便时由于粪便冲击和扩张肛管产生剧烈疼痛，如烧灼感或刀割样；便后由于肛门括约肌痉挛性收缩，再度出现连续时间更长剧痛；便后痛约在30分钟到数小时后缓和，直至下次排便再次出现。

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（2）出血：排便使溃疡裂隙加深而有出血，排便时有少许鲜血于粪便表面。（3）便秘：病人由于惧怕疼痛而不敢排便，排便次数减少造成便秘，而便秘又使肛裂加重，形成恶性循环第21页

4、辅助检查肛裂病人严禁作直肠指检。肛门视诊在肛管后正中线可发觉溃疡裂隙和前哨痔和肥大肛乳头即肛裂三联征。急性肛裂裂口边缘整洁鲜红，慢性肛裂裂口较深，边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。

第22页肛裂“三联征”即肛裂、前哨痔和肥大乳头同步存在。治疗重点及反应1.非手术治疗肛裂非手术治疗标准是是解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部愈合。①保持大便通畅，肛门坐浴治疗②口服缓泻剂或石蜡油润肠通便，局部消炎止痛。③扩肛术治疗前哨痔肛裂第23页二、护理重点

病人存在疼痛．便秘护理诊断。对初发病者，可通过调整饮食，口服缓泻药品，养成每日定期排便，以保持大便通畅。便后坐浴，局部涂消炎止痛软膏，或在溃疡基底封闭注射等，以促进溃疡愈合。对陈旧性肛裂常需要手术切除，术后坚持肛门坐浴和换药。

对陈旧性肛裂常需要手术切除，术后坚持肛门坐浴和换药。手术方式：①肛裂切除术

②肛管内括约肌切断术第24页第3节直肠肛管周围脓肿病人护理

一、概述

直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生急性化脓性感染，并形成脓肿。本病多由肛腺感染引发。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。第25页

骨盆直肠间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿肛旁皮下脓肿（常见）第26页

【护理评定】（一）健康史问询病人是否有肛缘瘙痒、刺痛、分泌物等肛窦炎、肛腺感染临床体现，理解病人有没有肛周软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药品注射等病史。

第27页身体情况

直肠肛管周围脓肿所在部位不一样，病情程度有异，身体情况变化亦轻重不一样。

1.肛门周围皮下脓肿最常见，全身感染症状不显著，以局部体现为主，肛周连续性剧痛和红、肿、热、触痛。

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2.坐骨肛门窝脓肿较常见，脓肿位于肛提肌下列坐骨、肛管之间软组织间隙内，全身感染中毒症状较重，早期体现为局部疼痛，炎症较重时局部红肿热痛显著，炎症波及直肠和膀胱时病人出现直肠刺激症状和膀胱刺激症状。第29页

3.骨盆直肠窝脓肿较少见，脓肿位于肛提肌以上坐骨、直肠间隙内，由于脓肿位置深而高，引发全身症状较重而局部体征不显著。常体现有直肠刺激症状和膀胱刺激症状，有显著排便痛和排尿困难。

第30页辅助检查1、直肠指检：浅表脓肿局部显著压痛或波动感，深部脓肿有深压痛。（坐骨直肠窝脓肿：患侧肛管壁处；骨盆直肠间隙脓肿：患侧直肠壁处。）2、血常规：白细胞、中性粒细胞升高3、B超：有助深部脓肿诊断4、诊断性穿刺：抽得脓液可确诊第31页治疗重点

（1）非手术治疗①联合选用2～3种抗菌素治疗②高锰酸钾溶液温水坐浴③局部理疗④润肠通便,减轻排便时疼痛。第32页（2）手术治疗：脓肿形成后立即手术切开引流。以波动最显著部位为中心，作放射状切开切开引流放射状切开第33页第4节肛瘘病人护理

肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。(一)病因和病理1.病因直肠肛管周围脓肿自行破溃，或切开引流不彻底引发2.病理瘘管内脓肿反复发作，纤维化构造：内口、瘘管、外口。第34页（二）分类1.按瘘口和瘘管多少来分单纯性肛瘘复杂性肛瘘2.按瘘管位置高低分类低位肛瘘高位肛瘘第35页

肛瘘分类高位复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘第36页二、护理评定

（一）健康史理解有没有肛周脓肿等有关病史。（二）身体情况下述症状反复发作是肛瘘临床特点1.瘘外口反复流脓，血性，黏液性甚至有气体或粪便排出2.肛门部潮湿、瘙痒，可形成湿疹第37页

3.瘘管中脓肿形成后，疼痛显著，伴全身中毒症状4.检查肛周皮肤上外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液排出第38页

（三）辅助检查：肛门镜检查可确诊

1.内镜检查有时候能够发觉内口。2.特殊检查美蓝溶液湿纱布条检查内口位置。3.影像学检查碘油瘘管造影是临床常规检查办法；MRI扫描能清楚病灶情况。第39页

(四)治疗措施多需要手术治疗1.瘘管切开术2.挂线疗法3.肛瘘切除术（fistulectomy）第40页五、直肠肛管疾病共性护理程序【护理问题】1.疼痛与肛管病变、手术创伤有关。2.便秘与饮水或纤维素摄入量不足、惧怕排便时疼痛、身体活动少、有关。第41页5.潜在并发症尿潴留骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关。有感染危险与手术及粪便污染有关。术后创口出血、感染、大小便失禁等。第42页

【护理措施】加强对病人护理，使其疼痛与不适减轻；排便保持通畅；感染与损伤、出血等并发症能及时发觉和处理。同步与病人及家属沟通，使其能论述直肠肛管疾病有关知识。

第43页(一)生活护理1．预防便秘指导病人多吃富含纤维素蔬菜、水果，鼓励多饮水；养成每日定期排便习惯，纠正排便时看书看报等使排便时间过长不良习惯；通知习惯性便秘者，轻症可每日服用适量蜂蜜，重症可用缓泻剂，如液状石蜡、酚酞等药品；粪便过于干结有排便困难者，应及时灌肠通便。2.保持肛门清洁，给予坐浴（0.02%高锰酸钾溶液，1-2次/d，15-20min/次）。第44页温水坐浴第45页

3．指导病人坚持保健活动对长期站立或坐位工作人，指导其坚持做保健操和肛门括约肌舒缩活动，以促进盆腔静脉回流，促进肠蠕动和肛门括约肌功能。

第46页详细锻炼办法：可取站、卧、坐、躺等任意姿势；作肛门舒缩活动，产生盆底肌上提感觉；在收缩肛门时，大腿及腹部肌肉放松。每次肛门收缩时，连续缩紧肛门3秒以上，然后放松；连续活动l0～15分钟；每日锻炼3～4次，坚持数日便有疗效。

第47页应注意敷料染血情况，以及血压、脉搏变化。术后出血是最常见并发症。有时出血积聚在直肠内可达数百毫升，病人有面色苍白、出冷汗、头昏、心慌、脉细速等内出血体现，并有肛门坠胀痛和急迫排便感。

（二）病情观测第48页

大便时可排除大量鲜血和血块，严重者发生失血性休克。对门诊术后病人要做好留观，对住院病人应加强巡视，观测伤口敷料有没有渗血，定期监测血压、脉搏。如有内出血体现，应立即静脉迅速输液，同步报告医生做出处理。随后，应注意观测有没有肛门失禁、切口感染等其他并发症。第49页（三）手术前后护理1.手术前护理

（1）饮食：手术前1天进流质饮食，手术当天上午禁食。第50页（2）肠道准备：手术前则应排空大便，必要时手术当天上午清洁灌肠，减少肠道内粪便。痔病人行灌肠时肛管应轻轻插入，以防擦伤粘膜，引发痔出血。（3）皮肤准备：做好手术野皮肤准备．保持肛门皮肤清洁。

第51页2.手术后护理（1）饮食：直肠肛管疾病手术后一般不严格限制饮食，手术后第l天进流质饮食，3天内少渣饮食。（2）体位：卧位、平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引发疼痛。第52页（3）观测：对施行内痔切除术病人，手术后12小时内应警觉继发性出血，可查看创口敷料，理解渗血情况，测血压、脉搏、呼吸及观测面色变化。如有出血征象，应及时通知医生，并根据病情备好消毒凡十林纱布，以填塞直肠肛管，达成压迫止血作用，同步作好输血准备。第53页

（4）减轻疼痛：肛门对痛觉非常敏感，加上有止血纱条压迫，术后病人常有疼痛，可按医嘱给予止痛剂。第54页

（5）保持大便通畅：直肠肛管手术后一般不控制排便，但要保持大便通畅，并告诉病人有便意时尽快排便。手术后3天内通过饮食管理等尽可能不解大便，以确保手术切口良好愈合。3后来未解大便，可口服药品通便。直肠肛管手术后，一般在7～10日内不灌肠。第55页

（6）换药与肛门坐浴：直肠肛管手术后应保持局部清洁，肛门伤口要每天换药。伤口在排便后更换敷料，因排便时伤口易被粪便污染，便后即用温水坐浴，指导病人用0.02％高锰酸钾溶液坐浴，温度为40～45℃，每日1～2次，每次15--20分钟。坐浴后再更换新敷料。第56页（7）发症护理：①尿潴留：手术后二十四小时应注意有没有尿潴留发生，若发生急性尿潴留，常可采取诱导排尿法或针刺等方法，适当使用止痛剂。在排除出血情况下，可作局部热敷，起床排尿或拔除肛内填塞敷料，都可缓和括约肌痉挛而有利排尿，在多种方法都不能解除尿潴留时才考虑导尿。第57页

②局部皮肤糜烂：肛瘘手术如切断肛门直肠环，可造成肛门失禁，病人粪便无法控制，粪便外流可造成局部皮肤糜烂，应采取坐浴以保持肛周皮肤清洁、干燥。为减少刺激可在局部皮肤涂氧化锌软膏。第58页

（8）直肠肛管检查配合与护理：常用直肠肛管检查办法有直肠指检和多种内镜检查，应在专门检查室中进行或用屏风围起。检查前先向病人说明检查目标和办法。

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根据病人年纪、体质和检查要求，选择恰当体位；准备好检查用具，包括指检手套、肛门镜、直肠镜、液体石蜡、照明光源及手纸等；帮助病人摆好体位，检查时嘱病人放松肌肉，慢慢作深呼吸；帮助医生传递物品，对好光源；检查后将多种用具整顿归原。第60页