透析患者血管通路护理

血液透析患者血管通路护理精品文档第1页前言血液透析是肾功能衰竭患者主要肾脏替代治疗办法之一，建立一条有效血管通路是血液透析顺利进行前提，我们将血管通路称之为尿毒症患者“生命线”。精品文档第2页目录中心静脉留置导管护理01动静脉內瘘护理02精品文档第3页血管通路分类

临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉脉插管等。长期性血管通路：自体动静脉內瘘、移植血管內瘘。半永久性血管通路(长期)：带cuff中心静脉插管。精品文档第4页自体动静脉內瘘为第一选择其次为移植血管內瘘再次为带cuff中心静脉插管插图片精品文档第5页中心静脉导管使用与维护

精品文档第6页中心静脉导管分类：

1.不带cuff中心静脉导管（临时性导管）

使用标准和使用时间为：

（1）颈部静脉留置导管使用标准上不得超出4周，如果估计需要留置4周以上，应当采取带cuff留置导管。

（2）股静脉留置导管使用标准上不得超出72小时。

选自《血液净化学》精品文档第7页中心静脉导管分类：2.带cuff中心静脉导管（长期性导管）伴随社会老龄化，高血压、糖尿病、冠心病合并肾衰竭病人不停增加，血管条件差，肢体动静脉內瘘并发症发生率显著增高，严重影响到病人透析治疗效果及生存质量，因此带cuff中心静脉导管目前在全球已得到广泛应用，其长处是导管生物相容性好，导管能够与皮肤固定牢靠，其cuff能够在皮下隧道内形成封闭式细菌屏障，减少了感染发生，大大延长了使用寿命。精品文档第8页中心静脉置管部位临时性导管置管部位：经皮股静脉置管经皮颈内静脉置管

经皮锁骨下静脉长期导管置管部位：首选右侧颈内静脉其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉

选自《血液净化标准操作规程》精品文档第9页三种置管优缺陷比较

股静脉锁骨下静脉颈内静脉保存时间一般72小时可保存3~4周可保存3~4周活动受限常卧床，不方便行走患者能够自由活动头颈部运动可受限制技术难度易需要很高技术和经验比锁骨下静脉插管容易并发症轻、少严重、血气胸、静脉狭窄等较少、血肿、窒息血流量能够取得较好血流量能够取得较好血流量能够取得较好血流量体位有心衰，不能平卧者头后倾体位需要头后倾体位血栓发生率高且不畅率也高血栓和狭窄发生率高狭窄发生率很低、血栓发生率高选自《血液净化学》精品文档第10页

只有颈内静脉和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，最佳不在有內瘘或准备做內瘘一侧使用中心静脉导管精品文档第11页K-DOQI指南

必须进行影像学检查确定插管深度，对于颈部或锁骨下静脉插管，插管顶端应达成腔静脉或右心房连接处水平，以确保足够血流；同步早期发觉气胸或血胸。（带cuff:心房：不带cuff:上腔静脉）

K-DOQI肾脏病预后质量指南精品文档第12页

推荐超声引导下置管，以减少置管手术并发症。股静脉插管最少要达19cm，以确保导管达到下腔静脉，以减少再循环；不带cuff导管保存时间不要长于7天，其仅用于卧床病人。精品文档第13页置管前超声检查中心静脉穿刺置管前可先通过超声检查确定血管位置及走行观测血管壁及管腔情况理解血管内血流充盈情况，血流速度，血流性质理解待穿刺血管与周围组织器官关系精品文档第14页中心静脉导管使用与维护导管护理评定内容：（1）导管皮肤出口每次使用前后，要对插管处皮肤出口外观评定，有没有红肿、分泌物、压痛、出血渗液

等；假如是临时导管要查看缝合针固定情况，假如是长期导管，观测cuff有没有牵拉、脱出现象。（2）导管外接口部分有没有破裂、打折情况，管腔通畅程度，假如发觉血流量不足，要及时报告医生，通过超声及影像等伎俩判断导管内有没有血栓、纤维蛋白鞘形成。（3）病人体征有没有发热、寒战、疼痛等症状及程度，有无其他不适主诉。精品文档第15页2、常见并发症护理3、卫生宣传教育及自我护理1、护理流程……………长期留置导管护理带cuff中心静脉留置导管选自《血液透析专科护理操作指南》精品文档第16页护理流程1长期留置导管护理精品文档第17页1、治疗盘（盘内备有1块一次性无菌治疗巾）3、手消毒液5、无菌棉球缸、换药碗（内含无菌纱布）………………2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签、4、无菌手套、贴膜（胶布）换药用物准备长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程精品文档第18页2.揭开敷料，检查置管处有没有渗血、渗液、红肿，皮肤有没有破损（缝线有没有脱落）1.检查敷料是否干燥，有没有血渍、污渍，戴手套。3.以置管处为中心顺时针旋转，消毒范围直径达8-10cm，消毒3遍，并清除导管入口处血垢4.导管消毒，严格遵守无菌操作标准，切忌反复涂擦5.在导管入口处覆盖2-3块无菌纱布，并妥善固定注明换药时间。长期留置导管护理流程换药流程长期留置导管护理流程精品文档第19页通管用物准备：1、治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾，5ml注射器3副（抽有2ml盐水），肝素一支、20ml注射器3副、一次性肝素帽2个）2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签3、无菌手套4、手消毒液5、无菌纱布罐…………….长期留置导管护理流程长期留置留置导管护理流程精品文档第20页长期留置导管护理流程1.打开导管外层敷料，戴手套2.打开无菌治疗巾1/4面，垫于导管下3.分别螺旋式消毒导管肝素帽及导管管口、导管管夹2遍4.检查导管夹子处于夹闭状态，取下肝素帽弃掉，将消毒后导管置于治疗巾1/2无菌面5.再次消毒管口通管流程精品文档第21页长期留置导管护理流程（续）7.检查是否有血凝块，如有血凝块。再次回抽1ml并推注，推注距纱布距离＞10cm通管流程6.分别用2-5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在纱布上8.判断导管通畅，消毒管口，弹丸式推注10ml生理盐水冲洗导管，导管外露部分没有血液残留，遵医嘱注入封管液。9.无菌肝素帽封闭动、静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定。图片图片精品文档第22页肝素封管法——肝素三步封管法第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）第二部：用10ml注射器将生理盐水各10ml注入动静脉管腔内第三部：根据管腔容量用5ml注射器注入对应剂量肝素或肝素盐水

动静脉夹子一旦夹闭，请勿打开精品文档第23页中心静脉导管使用注意事项1.置管部位如为颈部，操作时帮助病人戴口罩或使用治疗巾遮盖口鼻，头偏向一侧。2.根据导管容积定量抽取中心静脉导管管腔内肝素盐水。3.导管端口连接紧密，避免空气进入管路。4.打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓塞。5.导管保护帽为一次性使用，不能反复使用。6.置管处敷料保持清洁、干燥，粘贴位置精确。精品文档第24页常见并发症护理2长期留置导管护理选自《血液净化学》精品文档第25页1.感染长期留置导管常见并发症2.血流不畅3.出血长期留置导管常见并发症精品文档第26页隧道感染导管出口部感染血源扩散性感染三大分类感染分类和处理长期留置导管常见并发症--感染长期留置导管常见并发症--感染精品文档第27页临床体现:

导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热、痛，并有脓性分泌物溢出。导管出口部感染长期留置导管常见并发症--感染长期留置导管常见并发症--感染精品文档第28页导管出口部感染长期留置导管常见并发症--感染

治疗:

局部定期消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消退（遵医嘱百多邦、庆大霉素）长期留置导管常见并发症--感染精品文档第29页长期留置导管常见并发症--感染隧道感染

临床体现、治疗：

皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。

治疗须使用有效抗生素2周(遵医嘱)，严重者要拔管长期留置导管常见并发症--感染精品文档第30页长期留置导管常见并发症--感染临床体现、治疗:血透开始1小时左右，出现畏寒、全身颤动，随之发热，立即查血常规、血培养、全身应用抗菌素(遵医嘱)血源扩散性感染长期留置导管常见并发症--感染精品文档第31页严格执行无菌操作常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，一般用消毒液由内向外消毒，直径大于10cm，并清除局部血垢，覆盖透气性较好3M伤口敷料并给于妥善固定换药时应观测穿刺部位有没有感染迹象，若导管不完全滑脱或感染，应拔除而不应推入感染预防长期留置导管常见并发症--感染长期留置导管常见并发症--感染精品文档第32页血流不畅常见原因长期留置导管常见并发症—血流不畅4、血栓形成1、导管塌陷3、导管贴壁2、导管扭曲长期留置导管常见并发症--血流不畅精品文档第33页长期留着导管常见并发症—血流不畅导管塌陷

处理：

泵速可合适减少，以减轻导管内负压，或从泵前输入少许生理盐水以缓和导管和血管内负压，通过以上处理，仍血流不畅者，则应考虑导管打折长期留置导管常见并发症--血流不畅精品文档第34页长期留置导管常见并发症—血流不畅导管贴壁

处理：与患者移动、吞咽、咳嗽等动作使置管受到牵拉有关，嘱患者变化体位或轻轻转动置管，使置管不再紧贴血管壁，导管口处于漂浮状态而达成满意血流量长期留置导管常见并发症--血流不畅精品文档第35页长期留置导管常见并发症—血流不畅导管扭曲处理：

调整导管，使导管顺应插管方向长期留置导管常见并发症—血流不畅精品文档第36页长期留置导管常见并发症—血栓形成血栓形成

处理：尿激酶溶栓精品文档第37页导管溶栓标准严格执行医嘱，判定知情同意书；严格无菌操作，确保安全；严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落造成栓塞；尿激酶应现配现用，导管内用量精确；精品文档第38页尿激酶溶栓NKF-DOQI尿激酶使用方案：1、尝试抽吸堵塞导管腔，清除肝素。2、用3ml注射器或其他小型注射器迟缓地把尿激酶（1ml或足够充盈导管

腔量）注入堵塞导管腔（尿激酶5000u/ml)。3、如有必要，用生理盐水充填导管腔剩下部分（例如导管腔1.3ml,用

尿激酶1.0ml，盐水0.3ml）。4、每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次，把有活性尿激酶推向导管远端。5、抽吸导管。6、如有必要，反复上述步骤。NKF-DOQI美国肾脏基金会尿激酶溶栓精品文档第39页注意：如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引发栓塞。

尿激酶溶栓溶栓注意事项精品文档第40页长期留置导管常见并发症——出血出血常见原因

血透过程中应用抗凝剂，同步由于肾衰患者血小板大多低于正常。透析后留置导管处易反复渗血。精品文档第41页长期留置导管常见并发症——出血出血护理

一旦发生应局部压迫止血，或用冰袋冷敷指压20～30分钟，必要时拔管止血，并叮嘱患者头部不能剧烈运动，要静卧休息。精品文档第42页卫生宣传教育及自我护理3长期留置导管护理精品文档第43页1.养成良好个人卫生习惯2.不宜剧烈活动3.衣服选择4.自我观测卫生宣传教育及自我护理四大重点卫生宣传教育及自我护理卫生宣传教育及自我护理四大细节卫生宣传教育及自我护理精品文档第44页卫生宣传教育及自我护理1.对留置导管患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态主要性，由于导管位置固定和长期使用易发生感染，嘱患者保持置管处敷料干燥，如敷料潮湿应立即更换，避免管口和导管皮肤出口污染。2.留置导管时嘱患者不宜剧烈活动，活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时注意保护，最佳是宽松及前扣式上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引发出血。一旦脱落应立即压迫止血，并立即就诊。3.颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口。精品文档第45页

卫生宣传教育及自我护理

4.股静脉置管者下肢弯曲最佳不要超出90°，勿过多起床活动，并保持局部清洁，避免大小便污染置管部位并加强换药。5.如淋浴患者一定要将留置导管和皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋浴后感染。图片6.随时观测皮肤外导管长度，如发觉导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊。7.置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，以防感染。如发觉置管出皮肤红或少许渗液，可用碘伏涂擦或按医嘱处理，局部出现红肿热痛现象应立即就诊精品文档第46页如有下列情形，应立即来院就诊1.导管留置处有红、肿、热、痛之发炎现象；2.导管固定缝合线脱落，先制动；3.导管末端肝素帽松脱时也许造成感染；4.导管置管处渗血，请先压迫；5.导管不慎脱落时，先压迫管口止血。精品文档第47页中心静脉留置导管护理1.股静脉置管患者卧床时床头角度应不大于40°，患者可短距离行走，但严禁做轮椅，以防导管打折扭曲。2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落。3.若发觉导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或更换新导管，不要重新送回血管内。4.每次透析时或换药都要观测导管出口有没有红肿、渗出等，

若存在应立即报告医生，并及时做出对应处理。精品文档第48页中心静脉留置导管护理（续）5.避免反复使用肝素帽，建立使用一次性肝素帽。6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，假如患者或医务人员本身有呼吸道疾病，为互相保护，提议戴口罩及无菌手套。7.导管皮肤出口处每七天换药2-3次，碘伏消毒后无菌纱布或透气薄膜覆盖，禁用密闭塑料薄膜，局部严禁涂抹其他药品（如庆大霉素、百多邦等）精品文档第49页中心静脉留置导管护理（续）

8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要注意规范，严格遵守三步封管法。9.导管螺口处有血渍，可用酒精纱布或安尔碘清洁处理。10.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置。一旦夹闭，请勿轻易打开。11.对需要留置时间较长导管或半永久性导管提议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发觉导管血栓形成或打折扭曲等并发症。精品文档第50页中心静脉留置导管护理（续）13.尽可能避免使用留置导管输液、输血或抽血。14.及时治疗鼻腔及其他部位致病菌感染。15.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴正确办法。目前没有专业淋浴敷贴，可用肛袋替代，将导管装入肛袋内，出口周围粘帖固定，小心淋浴。精品文档第51页

动静脉內瘘护理

选自《血液透析中心培训手册》、《血液透析用血管通路护理操作指南》精品文档第52页动静脉內瘘护理

內瘘术前护理和宣传教育內瘘术后护理和宣传教育內瘘评定內瘘血管通路日常护理精品文档第53页內瘘手术部位选择腕部：头静脉和桡动脉吻合（标准內瘘）尺动脉—贵要静脉

贵要静脉—桡动脉肘部：肱动脉或其分叉下列桡动脉、尺动脉—头静脉、

贵要静脉或肘正中静脉下肢：足背动脉—大隐静脉

胫前动脉或胫后动脉—大隐静脉标准：先上肢后下肢,先远心端后近心端，先非常用侧后常用侧精品文档第54页动静脉內瘘——术前护理和宣传教育

1.心理护理：术前向患者耐心解说手术目标、办法以及手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑、烦躁不安、担心恐惧心理。告诉患者造瘘只是小手术，无须担心，并通知患者某些基本手术办法及造瘘时也许出现某些不适，如疼痛，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面向。精品文档第55页动静脉內瘘——术前护理和宣传教育（续）2.血管护理：应早期对欲进行內瘘手术血管进行保护极为主要。嘱患者避免在术侧肢体穿刺、输液、采血等操作，局部皮肤保持清洁，勿抓伤，碰伤皮肤，以防术后感染3.內瘘前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。4.术前进行皮肤准备，用肥皂水清洗造瘘侧手臂，并修剪指甲。精品文档第56页

动静脉內瘘——术后护理和宣传教育1.动静脉內瘘形成后嘱患者将內瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉血回流，能够减轻內瘘侧肢体肿胀。2.术后二十四小时观测內瘘通畅是否及全身情况①观测患者是心率、呼吸是否变化，询问患者有没有胸闷、心悸。②观测內瘘吻合口侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指麻木、发冷、疼痛难忍。③观测內瘘吻合口处有没有血肿，局部有没有渗血。④观测內瘘血管是否通畅。首先触摸內瘘静脉端血管有没有震颤，或用听诊器听是否有杂音，如听不到杂音或触摸不到应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压。精品文档第57页动静脉內瘘——术后护理和宣传教育（续）

3.严禁在造瘘侧手臂进行测量血压、静脉输液、抽血等操作，以免造成內瘘闭塞。4.內瘘术后及时做好患者宣传教育工作。①通知患者要保持內瘘侧手臂清洁、干燥、避免敷料潮湿，引发感染。②避免造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧与造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能提重物，并不能佩戴过紧饰物。③教会患者自行判断內瘘是否通畅：每日触摸內瘘静脉处有没有震颤，如触及震颤表示內瘘通畅。精品文档第58页动静脉內瘘——术后护理和宣传教育（续）

④术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进內瘘早期成熟：每日用內瘘侧手臂捏握橡皮球3~4次，每次10~15min。局部肿胀者可用热敷內瘘侧手臂。5.內瘘成熟前，假如患者病情突然加重，如发生高血钾、急性心衰、严重酸中毒、血肌酐升高等而急需血透时，不宜过早使用內瘘，以免引起血肿。可采取临时性血管通路。6.內瘘成熟早晚取决于患者血管本身条件、手术情况及术后配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚、显露清楚，突出于皮肤表面，有显著动脉震颤或搏动），內瘘直径增粗，能确保成功穿刺、提供足够血流量时才算成熟。精品文档第59页

內瘘评定

精品文档第60页內瘘评定

內瘘成熟可穿刺标准：1.內瘘伤口愈合，皮肤完好。2.血管扩张均匀、有弹性。3.內瘘处听诊杂音清楚。4.手掌心触摸內瘘处有震颤。精品文档第61页如何评定內瘘功能

主观判断（经验性）触摸內瘘血管B超：穿刺前对內瘘进行血管彩超多普勒超声检测，可通过对检测成果认真判断，并结合患者內瘘临床体现，考虑穿刺时机，合理选择穿刺部位和方向，采取合理穿刺办法，并采取合适初次使用血流量，对合理使用新瘘很有帮助，同步减少医患纠纷。精品文档第62页

內瘘血管通路日常护理

精品文档第63页个人卫生管理1.保持全身皮肤清洁，定期洗澡和更换内衣。2.每日用温水及皂液清洗內瘘侧肢体，注意避开穿刺针眼处。3.尽可能穿袖口宽松，棉质、柔软衣服。4.內瘘侧肢体不要佩戴手表和过紧饰物，夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽可能避免侧卧造瘘侧，不要提重物。精品文档第64页

內瘘血管通路日常监测1.教会病人监测內瘘通畅情况，分别在每日起床后、吃饭前、睡觉前等特殊时间段检查內瘘震颤、搏动、杂音情况，并养成统计习惯。每日检查2—3次，及早发觉问题，及时就诊。2.每日观测內瘘穿刺处有没有渗血、肿胀。如发觉渗血，应当先轻压局部止血。有肿胀时给予冷敷，透析后24小时内严禁热敷，二十四小时后确认不再渗血时可热敷消肿。精品文档第65页透析间期异常情况早期处理1.在受凉、血压低、低血糖状态下，假如內瘘处疼痛，杂音削弱或消失，应首先给予保暖，握拳运动，采取消炎、止痛、活血类软膏局部揉搓，肢体近心端间断给予加压，若效果不