乳腺癌辅助治疗

HER-2阳性乳腺癌辅助治疗

分层I级推荐II级推荐III级推荐腋结阳性AC-THP（1A）TCbHP（1A）AC-TH（1A）TCbH（1A）H后序贯来那替尼（2A）腋结阴性但伴高危因素1、肿瘤＞2cm2、其他危险因素

（如ER阴性）AC-TH（1A）TCbH（1A）AC-THP（2A）TCbHP（2A）H后序贯来那替尼（2B）腋结阴性且肿瘤≤2cmTC＋H（2A）wTH（2B）化疗后再用H（2B）激素受体阳性无需化疗或不能耐受化疗者H＋内分泌治疗（2A）HER-2阳性乳腺癌辅助治疗更新部分1双靶向治疗得到普及，但专家并不认可适合单靶的患者都需要考虑双靶向治疗，对于腋窝阴性的患者，需综合其他危险因素（如肿瘤大小、ER状态等），选择最佳的治疗方案2将高危患者细化为淋巴结阳性和淋巴结阴性但具有其他高危因素的分组，并根据不同人群给予方案推荐：淋巴结阳性患者的I级推荐为AC-THP和TCbHP；淋巴结阴性且有高危因素患者的I级推荐为AC-TH和TCbH3双靶向在淋巴结阴性但具有高危因素患者中的证据级别为2A，推荐等级为II级4具有危险因素患者的III级推荐新增了来那替尼5内分泌+H方案的证据等级由2B调整为2AAPHINITY估算的3年iDFS率安慰剂

vs.帕妥珠单抗HR=0.7589.2%vs.91.8%(∆=2.6%)中心确认HER2状态(N=4805)化疗*+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗化疗*+曲妥珠单抗+安慰剂手术R10年随访随机化和治疗在手术后8周内抗HER2治疗1年（52周）（与紫杉类治疗开始时间同时）放疗和/或内分泌治疗可以在辅助化疗结束后开始*允许一些标准的蒽环-紫杉序贯疗法或非蒽环类(TCH)治疗安慰剂组iDFS率的估计基于BCIRG006数据，假设35%/65％淋巴结阴性/阳性患者比例80%统计学效力和5%α要求379个事件和4800例患者VONMinckwitzG,etal.NEJM,2017,377(2):122-31.93.2%94.1%87.8%90.6%+0.9%+2.8%帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+化疗(n=2400)安慰剂+曲妥珠单抗+化疗(n=2404)HR(95%Cl)=0.76(0.64-0.91)19%24%IDFS率(%)时间(年)APHINITY研究中位随访6年结果：双靶向治疗复发风险显著降低24%，绝对获益达2.8%M.Piccartetal.SABCS2019GS1-04APHINITY:淋巴结阳性高危亚组获益M.Piccartetal.SABCS2019GS1-04淋巴结阳性亚组

双靶向治疗（n=1503）单靶向治疗（n=1502）事件数173（11.5%）239（15.9%）HR（95%CI）0.72（0.59-0.87）APHINITY:HR阴性获益情况

1536147314541423140213791346108756515461508150114811444141013781105564No.of

patients

atrisk864836821813797774755600314858827811793771758730569302IDFSPtz

(n=1536)Pla

(n=1546)Events,n(%)100(6.5)119(7.7)UnstratifiedHR(95%CI)0.86(0.66,1.13)p-value0.2771IDFSPtz

(n=864)Pla

(n=858)Events,n(%)71(8.2)91(10.6)UnstratifiedHR(95%CI)0.76(0.56,1.04)p-value0.0847HR阳性亚组(n=3082)HR阴性亚组(n=1722)No.of

patients

atrisk0612182430364248Time(months)0.90.50.01.00.60.80.791.2%92.8%3years4years88.7%91.0%93.7%96.2%97.9%98.1%1year2years0612182430364248Time(months)Proportionevent-free0.90.50.01.00.60.80.794.4%94.8%3years4years91.6%93.0%96.8%96.5%99.3%98.9%1year2years+2.3%VONMinckwitzG,etal.NEJM,2017,377(2):122-31.APHINITY研究：6年更新随访M.Piccartetal.SABCS2019GS1-04HER2+；完成赫赛汀治疗至少一年；无复发转移；N=2840iDFS:无浸润肿瘤复发DFS:无疾病进展OS:总生存R来那替尼n=1420安慰剂n=1420研究终点：主要：iDFS次要：DFS\OS\安全性ChanA,etal.[J].TheLancetOncology,2016,17(3):367-377.ExteNET研究：HER2阳性后续强化靶向治疗标准曲妥珠单抗治疗后，继续来那替尼强化治疗，可以获得更好的生存预后ChanA,etal.[J].TheLancetOncology,2016,17(3):367-377.iDFSExteNET研究：HER2阳性后续强化靶向治疗HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐高复发风险的患者：腋淋巴结≥4个阳性或淋巴结1～3个阳性并伴有其它复发风险三阴性乳腺癌AC-T（1A）ddAC-ddT（1A）TAC（1B）FEC-T（1B）FAC×6（2B）复发风险较低的患者，符合以下危险因素之一：淋巴结1～3个（luminalA型）Ki-67高表达（≥30％）≥T2年龄小于35岁AC（1A）TC（1A）AC-T（2A）HER-2阴性乳腺癌辅助治疗更新部分1新增ddAC-ddT2再次强调了基因检测（如Oncotype或Mammaprint）对HR阳性，HER2阴性，T1-2N0患者是否化疗的作用，同时Ki67也应作为判断化疗的重要因素PaikS,etal.[J].NEJM,2004,351(27):2817-2826.ER(+),N0,EBC患者，可从21基因评分中预测10年远期复发风险和化疗获益评分越大，10年复发风险越高，越能从化疗中获益RS＜18复发风险:6.8%18≤RS＜31复发风险:14.3%31≤RS复发风险:30.5%TAILORx研究：RS评分11-25分患者的辅助治疗选择分层因素：月经状态、化疗、放疗、RS评分RS：0-10分（n=1629）内分泌治疗既往参加Oncotype患者（n=10273）RS：26-100分（n=1389）化疗+内分泌治疗RS：11-25分（n=6711）试验组（n=3399）化疗+内分泌治疗对照组（n=3312）内分泌治疗SparanoJA,etal.NEJM,2018,379(2):111-21TAILORx研究：RS评分11-25分患者可免除化疗HR阳性、HER2阴性，T1-2N0患者，若RS评分11-25分，内分泌基础上增加化疗获益不明显iDFSDDFSSparanoJA,etal.NEJM,2018,379(2):111-21MINDACT：70基因检测与化疗选择的影响18-70岁T1-2及可手术的T3pN0或pN1基因高危临床低危基因高危临床高危基因低危临床高危基因低危临床低危TR不化疗化疗CardosoF,etal.[J].NEJM,2016,375(8):717-729.MINDACT入选人群CardosoF,etal.[J].NEJM,2016,375(8):717-729.MINDACT：临床vs基因检测临床高危，基因检测避免化疗的决策需谨慎！临床低危，基因检测高危患者可以考虑化疗，但可能会使部分患者过度治疗临床高危基因低危临床低危基因高危CardosoF,etal.[J].NEJM,2016,375(8):717-729.绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗——初始治疗分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐复发风险低的患者(全部满足以下条件):

1.淋巴结阴性

2.G1

3.T<2cm4.低Ki-67TAM

5年

（1A）满足以下危险因素之一者:

(1)G2或G3

(2)淋巴结阳性1~3个

(3)pT2及以上OFS＋TAM

5年

（1A）OFS＋AI

5年

（2A）TAM

（2B）淋巴结4个及以上阳性的患者OFS＋AI

5年

（1A）OFS＋TAM

5年

（2A）TAM

（2B）SOFT研究八年随访既往接受化疗亚组的DFS所有患者的DFSNDFSHRT101878.9%-OFS+T101583.2%0.760.62-0.93OFS+E101485.9%0.650.53-0.81NDFSHRT54271.4%-OFS+T54276.7%0.760.60-0.97OFS+E54480.4%0.680.53-0.88FrancisPA,etal.NEJM,2018,379(2):122-37SOFT研究：DFS

8年随访结果208年DFST8年DFST+OFSHR:T+OFSvsT8年DFSE+OFSHR:E+OFSvsT所有患者78.9%83.2%0.76

(0.62-0.93)85.9%0.65

(0.53-0.81)未化疗87.4%90.6%0.76

(0.52-1.12)92.5%0.58

(0.38-0.88)既往化疗71.4%76.7%0.76

(0.60-0.97)80.4%0.68

(0.53-0.88)<35岁(n=350)64.3%73.0%0.66

(0.41-1.07)77.4%0.52

(0.31-0.87)OFS：卵巢功能抑制；DFS：无病生存期；T：他莫昔芬；E：依西美坦0.40.50.761.01.52.0T+OFS更优T更优既往化疗患者获益显著未接受化疗的患者单用TAM在8年时远处转移风险较低FrancisPA,etal.NEJM,2018,379(2):122-37T+OFST事件数患者数事件数患者数HRP值所有患者167101520810180.009随机分组时年龄<35岁35-3940-4445-49