痛风及高尿酸血症的诊治进展课件

痛风及高尿酸血症的诊治进展黔江区中医院疼痛风湿科黄明江

1痛风及高尿酸血症的诊治进展黔江区中医院疼痛风湿科1什么是痛风（gout）？是一种尿酸盐（MSU）沉着在关节内诱发的一种关节炎症，以关节剧痛为特征。2什么是痛风（gout）？2核酸、高嘌呤食物肾功能障碍嘌呤增高尿酸排出减少血尿酸增高尿酸盐沉着痛风

嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症3核酸、高嘌呤食物肾功能障碍嘌呤增高尿酸排出减少血尿酸增高尿酸高尿酸血症10%-15%痛风4高尿酸血症10%-15%痛风4既往痛风是“帝王病”（king’sdisease）随着生活水平提高，痛风成为常见病，是“病中之王”（kingofdiseases）5既往痛风是“帝王病”（king’sdisease）随着生活四高来袭高血压3.3亿人高血糖1.14亿人高血脂1.6亿人高尿酸1.2亿人6四高来袭高血压3.3亿人高血糖1.14亿人高血脂1.6亿人概述遗传因素和环境因素共同致病

常伴发代谢综合征7概述遗传因素和环境因素共同致病常伴发代谢综合征7痛风的前期——尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高尿酸生成过多尿酸排泄障碍8痛风的前期尿酸生成过多尿酸排泄障碍8临床表现95％的痛风发生于男性起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势女性患者大多出现在绝经期以后痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期、痛風性腎病期9临床表现95％的痛风发生于男性9临床表现急性发作期突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内自行缓解，恢复正常首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90％患者累及该部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状白细胞增高，血沉增快10临床表现急性发作期101111临床表现发作间隙期一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等多数患者在初次发作后1－2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多12临床表现发作间隙期12临床表现慢性痛风石病变期皮下痛风石：典型部位为耳廓慢性痛风石性关节炎：痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作13临床表现慢性痛风石病变期131414151516161717181819192020临床表现肾脏病变期慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前21临床表现肾脏病变期21辅助检查血尿酸的测定血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（334—416）不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl（416），超过此值即为高尿酸血症22辅助检查血尿酸的测定22辅助检查尿尿酸的测定低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分23辅助检查尿尿酸的测定23辅助检查偏振光显微镜检查尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现

为2—20μm强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体24辅助检查偏振光显微镜检查242525痛风26痛风26痛风27痛风27辅助检查超声波检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病尿酸性尿路结石28辅助检查超声波检查28辅助检查X线检查急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起

29辅助检查X线检查29X线平片30X线平片3031313232诊断要点特征性关节炎高尿酸血症查找MSU晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是确诊痛风的金标准影像学检查肾脏病变33诊断要点特征性关节炎33诊断1977年ACR急性痛风关节炎分类标准

34诊断1977年ACR急性痛风关节炎分类标准34痛风新的分类诊断标准

该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。

第一跖趾关节35痛风新的分类诊断标准治疗原则迅速有效地缓解和消除急性发作症状预防急性关节炎复发纠正高尿酸血症治疗其他伴发的相关疾病36治疗原则迅速有效地缓解和消除急性发作症状预防急性关节炎复发纠急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状非甾类抗炎药（NSAIDs）糖皮质激素：

秋水仙碱：

以前：首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。

目前：低剂量（如0.5mgBidtid）使用对部分患者有效(EUJAR)

治疗原则37急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状治疗原则37痛风镇痛药的选择原则强调:用药时机比种类更重要,越早越好(发作24h内)其他规律,非甾类抗炎药:足量（首日加倍）,秋水仙碱:小剂量NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静滴糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用mg/dl38痛风镇痛药的选择原则强调:用药时机比种类更重要,越早越好(痛风镇痛药的选择原则2.其他规律,非甾类抗炎药:足量（首日加倍）,秋水仙碱:小剂量3.NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静滴糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用1.强调:用药时机比种类更重要,越早越好(发作24h内)39痛风镇痛药的选择原则2.其他规律,非甾类抗炎药:足量（首日加不容忽视的降尿酸治疗达标治疗策略降尿酸是痛风治疗的重要环节降尿酸治疗的策略及时机

（1）目标治疗：最佳目标控制值为6.0mg/dl以下有結石的目標值在5.0mg/dl（2）降酸时机：降尿酸治疗的时机宜早不宜晚急性关节炎发作频率≥2次/年；对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍>714μmol/L(12mg/dl)（仍需积极降尿酸治疗）痛风镇痛药的选择原则40不容忽视的降尿酸治疗达标治疗策略痛风镇痛药的选择原则40不容忽视的降尿酸治疗降尿酸时应预防痛风的急性发作

（1）平稳降尿酸（2）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少4~6周，甚至半年以上。

(

3)碱化尿液

碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀

痛风镇痛药的选择原则41不容忽视的降尿酸治疗痛风镇痛药的选择原则41药物治疗慎重选择不同类别的降尿酸药

促进尿酸排泄药苯溴马龙对于60岁以下、肾功能正常或轻度损害(Ccr>50ml/min)、无痛风石和肾结石、正常饮食下24小时尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者，应选择排尿酸药。抑制尿酸生成药别嘌醇和非布索坦而对于有中等程度以上肾功损害(Ccr<35ml/min)、普通饮食情况下24小时尿酸量大于800mg（4.76mmol）、或有痛风石的患者应选抑制合成尿酸药或促进尿酸分解药。促尿酸分解药拉布立酶42药物治疗慎重选择不同类别的降尿酸药促进尿酸排泄药苯溴马肾脏病变的治疗药物治疗应选用别嘌醇，同时应碱化尿液并保持尿量慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及速尿、利尿酸等肾功能不全可行透析治疗尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出43肾脏病变的治疗药物治疗应选用别嘌醇，同时应碱化尿液并保持尿量可选用一箭双雕的药物药物治疗44可选用一箭双雕的药物药物治疗44《丹溪心法》：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证’’

中药内服

痛风1号方（黄柏、茯苓、泽泻、秦艽、地龙、车前子、山慈菇有降尿酸的作用）中药外用清热散瘀膏小针刀关节减压排除尿酸结晶针灸中医特色治疗45《丹溪心法》：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证非药物治疗患者教育肥胖者控制体重每日饮水应在2000ml以上严格戒酒，尤其是啤酒避免高嘌呤饮食（新的认识）46非药物治疗患者教育肥胖者控制体重每日饮水应在2000ml以上非药物治疗患者教育避免高嘌呤饮食（新的认识）肥胖者控制体重严格戒酒，尤其是啤酒每日饮水应在2000ml以上47非药物治疗患者教育47