连褶臂综合征患者的临床、电生理和骨骼肌病理改变

连褶臂综合征患者的临床、电生理和骨骼肌病理改变

运动神经元病是影响上下运动神经元的神经系统退行性疾病。许多患者主要表现为下肢无力，1-10年后容易发生呼吸麻贴性肌腱炎。近年发现该病存在不同的临床亚型，各亚型间的表现和预后存在一定差异，个别患者肌肉无力症状仅局限于呼吸肌双下肢肌力及相关病理反应例1男性，57岁。因进行性双上肢无力伴肌肉萎缩2年，于2005年10月7日入我院治疗。2年前因摔倒后20d自觉双臂上抬无力，呈对称性发展，18个月前病情加重，于当地医院就诊，给予卵磷脂等药物治疗，自觉症状有所改善。1年前出现双上肢肌肉萎缩伴肌肉跳动感，以近端为主；8个月来走长路双下肢无力；5个月前胸闷、憋气，咳痰费力，给予丙种球蛋白治疗，症状短暂性缓解。情绪焦虑，食欲、睡眠尚可。近2年体质量下降近15kg。否认家族类似疾病史。入院后体格检查：血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa），一般内科检查未见明显异常。神经系统检查：神志清楚，言语流利。可见舌肌萎缩和肌束颤动，其余脑神经检查无异常发现。感觉系统检查未见异常。双上肢近端肌力3级，右侧上肢远端肌力4级，左侧上肢远端肌力3级；双下肢近端肌力4级，远端肌力5级。双上肢肌张力低。双侧三角肌、冈上下肌及大鱼际肌、骨间肌萎缩；左侧下肢可见肌束颤动。双侧腹壁反射消失，双上肢腱反射消失，双侧膝腱反射减低，跟腱反射未引出。双侧病理征阴性。实验室检查：肌酸激酶501U/L（正常值25～195U/L），肌酸激酶同工酶14.70ng/ml（正常值<5ng/ml）。脑脊液有核细胞0个[正常值（0～6）×10例2男性，75岁。因进行性智力下降4年、双上肢无力2年，于2003年6月16日收入我院。于4年前开始记忆力下降，读书看报不能正确理解内容，但不迷路。两年前出现双上肢无力，呈持续对称性发展至双上肢不能抬起，无下肢无力表现。自发病以来体质量无明显改变，曾有10余年嗜味精，否认家族类似疾病史。入院后体格检查：血压130/80mmHg，一般内科检查未见异常。神经系统检查：神志清楚，言语流利。人物定向力差，近记忆力明显降低，理解能力差。左侧面肌痉挛，轻度舌肌萎缩伴可疑肌束颤动，其余脑神经检查未见异常。感觉系统检查未见异常。双上肢近端肌力2级，远端4级；双下肢肌力5级。双上肢肌张力低。双上肢近端及远端肌肉均萎缩，大小鱼际肌、骨间肌萎缩；四肢肌肉均可见肌束颤动。双侧腹壁反射未引出，双上肢腱反射消失，膝腱和跟腱反射对称活跃。双掌颏反射阳性，左侧Babinski征、Chaddock征阳性，右侧Babinski征、Chaddock征可疑。实验室检查：同型半胱氨酸80.08μmol/L（正常值4.45～12.42μmol/L），叶酸1.89nmol/L（正常值>6.80nmol/L），维生素B例3男性，64岁。因双上肢乏力2年余、反应迟钝和记忆力减退1年余，加重2个月，于2006年2月20日于我院门诊就诊。2年前无明显诱因出现双上肢上抬无力并进行性加重，伴肌肉跳动感，此后渐进性肌肉萎缩，双手持物不稳。18个月前出现反应迟钝、记忆力明显减退；2个月前小便失禁，咳嗽费力，不能持筷，言语不清，行走缓慢但仍可独自行走、上楼。否认家族类似疾病史。门诊体格检查：神志清楚，反应迟钝，时间、地点定向力减退，计算力和理解力下降，轻度构音障碍。伸舌右偏，可见轻度舌肌萎缩和肌束颤动。双上肢近端和远端肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢肌张力低；双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、旋前肌、大小鱼际肌和骨间肌均明显萎缩，双上肢肌张力下降；双上肢可见肌束颤动。双侧Babinski征阳性。实验室检查：肌酸激酶为603U/L。头部MRI扫描显示脑萎缩和白质变性。未给予特殊治疗，院外观察。方法和结果一、神经传导速度检查例1检测项目包括尺神经运动神经传导；右侧肱二头肌、右侧外展拇短肌、右侧胸锁乳突肌、左侧股四头肌和左侧胫前肌肌电图；双侧正中神经、尺神经及腓肠神经感觉神经传导速度及双侧正中神经、胫神经、腓总神经运动神经传导速度。结果显示：（1）双侧尺神经运动及感觉神经传导寸进法诱发电位波幅、潜伏期正常。（2）右侧肱二头肌、右侧外展拇短肌、左侧股四头肌和左侧胫前肌，在静息状态下可见少至中量肌纤维颤动电位和肌束颤动电位；右侧肱二头肌、右侧胸锁乳突肌、左侧股四头肌和左侧胫前肌轻收缩运动单位电位时限增宽（63%～80%），波幅增高（318%～727%），右侧外展拇短肌可见少量宽大运动单位电位。（3）重收缩上述各受检肌肉呈单纯相或混合相。（4）左侧尺神经感觉神经传导速度小指-腕减慢30%。（5）外展拇短肌刺激，腕、肘记录左侧正中神经运动神经传导速度正常，诱发电位波幅分别降低96%和97%，远端潜伏期延长；右侧正中神经运动神经传导速度正常，诱发电位波幅分别降低83%和90%。例2检查内容包括右侧胸锁乳突肌、棘旁肌、外展小指肌、肱二头肌、股四头肌和胫前肌肌电图；检测双侧正中神经、双侧腓肠神经感觉神经传导速度，以及双侧腓总神经、胫神经运动神经传导速度；并进行双耳刺激，记录额叶、中央脑叶、顶叶和左侧中央脑叶认知性电位P300检查结果。肌电图检查显示：（1）右侧胸锁乳突肌轻收缩运动单位电位时限增宽24%，多相电位达40%；重收缩呈混合相，右侧棘旁肌重收缩呈单纯相。（2）右侧外展小指肌、右侧肱二头肌、右侧胫前肌，以及左侧股四头肌轻收缩运动单位电位时限增宽21%～42%，波幅增高29%～99%，重收缩呈单纯相或混合相。（3）刺激外展拇短肌，于腕、肘、腋、Erb各点记录左侧正中神经运动神经传导速度正常，远端潜伏期延长，左侧正中神经感觉神经传导速度正常，诱发电位波幅降低75%～81%。（4）脊髓神经传导速度无异常。认知性电位P300未引出。例3施行右侧胸锁乳突肌、右侧三角肌、右侧拇短展肌、左侧股四头肌和左侧胫前肌肌电图检查；检测双侧正中神经、尺神经感觉神经传导速度，以及双侧腓总神经、胫神经运动神经传导速度。肌电图检测显示：（1）左侧胫前肌、股四头肌，右侧拇短展肌和右侧三角肌于静息状态下均可见肌纤维颤动电位和肌束颤动电位；右侧胸锁乳突肌在静息状态下见少量肌纤维束颤动电位。（2）轻收缩时，上述各肌群均呈现波幅增高，但时限无明显延长，可见少量多相电位。（3）重收缩上述各肌群呈单纯-混合相。（4）神经传导速度未见明显异常。二、肌纤维表型分析3例患者均接受肱二头肌活检，肌肉组织标本经异戊烷预冷后置于液氮中冰冻固定，冷冻切片，片厚为8μm，然后行常规组织学和酶组织化学染色，包括苏木精-伊红（HE）染色，改良Gomori三色（MGT）染色，高碘酸Schiff(PAS）反应，油红O脂肪（ORO）染色，三磷酸腺苷酶（ATPase）染色（pH值分别为4.3、4.6、10.4和10.6），还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶（NADH-TR）染色，琥珀酸脱氢酶（SDH）染色和非特异性酯酶（NSE）染色。光学显微镜下观察显示：肌束衣结构无明显异常，肌束内多角状肌纤维排列紧密，肌纤维直径呈双峰分布特点，可见呈小簇样、网状或整个肌束分布的小角状萎缩肌纤维，以及部分肥大肌纤维（图1）。部分肌纤维呈现嗜碱性改变伴随核肥大，个别肌纤维出现核内移，未见肌纤维坏死、分裂、环状改变以及空泡形成。未见典型或非典型破碎红纤维（raggedredfiber,RRF）。高碘酸Schiff反应肌纤维无明显深染。油红O脂肪染色显示肌纤维内脂肪滴轻度增多（图2）。在ATPase染色酸性和碱性反应系列中，Ⅱ型肌纤维病理性占优势，萎缩和肥大肌纤维累及Ⅰ型和Ⅱ型（图3）。NADH-TR染色可见个别靶样肌纤维，部分萎缩的肌纤维深染（图4），肌间小血管壁无明显深染。神经源性骨骼肌损伤的临床应用1998年Hu等连枷臂综合征的临床症状个体差别较大，本文例1仅表现为上肢下运动神经元受累，而例2和例3则同时有下肢上运动神经元性损害症状与体征，例3还有球麻痹症状。有研究显示，23%的连枷臂综合征患者仅表现为下运动神经元受损的体征，而77%则呈现上运动神经元损害的症状与体征这3例患者的电生理改变包括宽大运动单位电位和自发电位，符合神经源性骨骼肌损害之特点。其骨骼肌病理改变特点为，出现呈簇分布累及Ⅰ型和Ⅱ型的小角状肌纤维萎缩，伴随肌纤维肥大，具有神经源性损害的特点，而且也