中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座

伤寒

(TyphoidFever）中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第1页一、概述伤寒是由伤寒杆菌引发急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核—吞噬细胞系统增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最显著。临床特征为连续发烧、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞降低。主要并发症：肠出血、肠穿孔。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第2页二、病原学1、病原体：伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门菌属D群。不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。呈短杆状，长1~3.5um，宽0.5~0.8um，有鞭毛，能运动。不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素，在本病发病过程起主要作用。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第3页中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第4页2、主要抗原有：（1）菌体“0”抗原诱生对应

“O”抗体（2）鞭毛“H”抗原诱生对应

“H”抗体（3）表面“Vi”抗原诱生对应

“Vi”抗体二、病原学中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第5页“O”

↓IgM

早

快共同性“H”

↓IgG

晚

慢特异性中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第6页测定病人血清中“O”及“H”抗体有利于临床诊疗。“Vi”抗体效价较低，临床诊疗价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，所以，有利于发觉伤寒慢性带菌者。伤寒慢性带菌者是引发伤寒不停传输或流行主要传染源，所以测定“Vi”抗体有主要流行病学意义。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第7页三、流行病学1.传染源2.传输路径3.人群易感性4.流行特征中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第8页三、发病机制、病了解剖与临床表现中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第9页

伤寒杆菌

↓

胃（胃酸杀灭作用）

↓（未被胃酸杀灭者）

小肠（碱性环境、胆汁、营养物质）

↓繁殖

肠粘膜

↓淋巴管

肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结

↓继续繁殖，经胸导管

血液循环（第一次菌血症、潜伏期）中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第10页伤寒杆菌随血流进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内继续大量繁殖→再次进入血流→引发第二次菌血症（释放内毒素，产生临床症状）中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第11页(一)、病理：伤寒病理特点：为全身单核—吞噬细胞系统增生反应。其中以肠道淋巴组织、尤其回肠下段集合淋巴结及孤立淋巴滤泡病变最显著。依据这一病理特点，按肠道淋巴组织病变进程各阶段与产生对应临床表现来讨论。伤寒整个病程为五周：

中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第12页中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第13页第一周第二周第三周第四面第五周淋巴组织增生肿胀肿大淋巴结坏死组织脱溃疡愈合呈钮扣样突起发生坏死落形成溃疡不留疤痕

临床表现：经典临床经过可分四期：早期（第1周），极期（第2-3周），缓解期（第3-4周），恢复期（第5周）。1.起病大多迟缓发1.高热、多呈除第2周经典1.体温开始↓1.体温恢复热体温呈阶梯形稽留热型。临床表现外，2.食欲好转正常。上升，5-7天内达2.相对缓脉讨论并发症腹胀逐步消2.食欲好转。39-40℃，热前可有3.NS中毒症状1.肠出血：失，肿大3.1个月左右畏寒、但无寒战。4.消化道症状①少许出血脾脏开始回完全康复。伤寒不寒战、寒5.皮疹②大量出血缩。战不伤寒。6.肝脾肿大2.肠穿孔本期仍可出2.消化道症状：食7.中毒心肌炎3.中毒心肌炎现各种并发欲减退、腹胀。症。3.全身不适、乏力4.咽痛、咳嗽等。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第14页肠出血：为较常见严重并发症。肠穿孔：最严重并发症。另外中毒性心肌炎，中毒性肝炎，溶血性尿毒综合征，支气管炎，急性胆囊炎，血栓性静脉炎，中毒性脑病，DIC等都是其并发症。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第15页临床类型1.轻型：发烧38℃左右，全身毒血症状轻。病程短，1～3周可恢复。多系起病早期已接收有效抗菌药物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。2.普通型：含有上述经典临床过程者。3.迁延型：起病初表现与普通型相同，因为机体免疫力低下，发烧连续长，可达5周以上，甚至数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显著。常见于合并慢性血吸虫病者。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第16页临床类型4.逍遥型：毒血症状轻。病人照常生活、工作而未觉察。部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状。5.暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第17页复发：少数患者退热后1～3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。再燃：部分患者在病后2～３周体温开始下降还未恢复正常时，体温又再上升，连续５～７日后才回到正常，血培养阳性，称为再燃。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第18页五、试验室检验：1.血象：WBC数降低，普通在3～５×109/L,中性粒细胞降低，这可能因为：①骨髓中粒细胞系受细菌毒素抑制。②粒细胞分布异常。③粒细胞破坏增加。嗜酸性粒细胞降低或消失。在退热和病情好转后逐步回升至正常范围。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第19页试验室检验：

第一周第二周第三周第四面第五周1.WBC↓、1.WBC↓、1.WBC↓.E↓.N↓1.血培（-）肥达E↓、N↓。E↓、N↓并发症时则↑2.骨髓培（+）反应2.肥达反应2.肥达反应2.肥达反应3.肥达反应（+）（-）（+）（+）（+）3.血培养3.血培养3.血培养4.粪、尿培80-90%(+）80-90%（+）50%（+）（+）4.骨髓（+）4.骨髓（+）4.骨髓培（+）5.粪、尿培（+）中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第20页2.伤寒杆菌培养：

①血培养。②骨髓培养。③粪便培养④尿培养⑤十二指肠引流胆汁培养⑥玫瑰疹吸收物培养。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第21页3.肥达反应（Widalreaction,WR）：

（1）评价肥达反应结果时应注意以下6点：①抗原抗体直接凝集反应

②滴度：“0”抗体凝集效价在1/80或以上“H”抗体凝集效价在1/160或以上“AH”抗体凝集效价在1/80或以上“BH”抗体凝集效价在1/80或以上“CH”抗体凝集效价在1/80或以上中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第22页“O”抗体

↓IgM出现

消失

特点早

快

共同性“H”抗体↓IgG

晚

慢

特异性③“O”、“H”抗体区分中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第23页④近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗

体普遍增高（6月内）：“O”↑“H”↑“AH”↑“BH”↑。⑤免疫学上回想反应：既往患过伤寒、副伤寒、或曾接收过菌苗预防接种者，因其它感染发烧

时，可使已消失“H”抗体再度出现。⑥动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效价随病程延长而逐周增高，尤其是超出4倍升高，对诊疗更有帮助。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第24页（2）肥达反应假阴性：1.早期第一周，抗体还未产生。2.全身情况差，免疫功效低下或免疫球蛋白缺乏者，而影响抗体产生。3.早期应用有效抗菌药品，病原菌去除早、抗体效价可能不高。4.有10%～30%病人肥达反应一直呈阴性。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第25页（3）肥达反应假阳性：1.一些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.免疫学上回想反应。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第26页四、其它检验：

近年来建立了一些新免疫学诊疗方法，检测伤寒沙门菌抗原、抗体、有以下几个：1.ELISA法：检测伤寒沙门菌抗原，亦可用本法检测IgM或IgG型抗体，有利于早期诊疗。2.被动血凝试验（PHA）：用伤寒沙门菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清标本反应，观察红细胞凝集情况判断有没有伤寒特异性抗体存在。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第27页3.对流免疫电泳（CIE）4.协同凝集试验（CoA）5.免疫荧光试验（IFT）6.近期随分子生物学技术发展：利用DNA探针或PCR技术检测伤寒杆菌方法也有报道。这些技术敏感度高，临床常规应用还有很多问题有待处理。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第28页六、诊疗与判别诊疗：（一）诊疗：1.流行病学资料：流行地域、流行季节、既往史，预防接种史与患者接触史。2.临床表现3.试验室检验中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第29页血培养骨髓培养粪培养尿培养肥达反应临床表现诊疗+————+确诊—+———+确诊——+———慢性带菌者——+—+++确诊———++++确诊————++++临床诊疗※确诊伤寒以检出致病菌为依据中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第30页判别诊疗1.病毒感染2.疟疾3.钩端螺旋体病4.流行性斑疹伤寒5.粟粒性结核病中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第31页判别诊疗6.革兰阴性杆菌败血症：

①起病多急骤、发烧常伴有寒战、多汗。②约40%发生早期休克，且连续时间较长。③可发觉有胆道、尿路、肠道等原发感染灶。④白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。⑤血培养可发觉致病菌。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第32页判别诊疗7.恶性组织细胞病

①多见于青壮年，起病急，不规则长程高。②进行性贫血，出血。③淋巴结肿大，脾肿大较显著，病情进展快，病程约数月。④外周血象出现全血细胞降低⑤抗菌素治疗无效。⑥骨髓细胞学检验可发觉恶性组织细胞。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第33页七、治疗（一）普通治疗：1.隔离与休息：患者应按肠道传染病隔离处理；严格卧床休息；排泄物应彻底消毒。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第34页2.护理与饮食：①注意观察T、P、BP、腹部情况及大便性状改变。②注意保持口腔及皮肤清洁，注意经常改变体位，以防褥疮和肺部感染。③应给予营养丰富、易于消化流质或半流质饮食，多进水、必要时静脉输液维持足够热量与水电解质平衡。④恢复期患者食欲好转显著，可开始进食稀饭或软饭，然后逐步恢复正常饮食。切忌过急、饮食不妥，有可能诱发肠出血、肠穿孔。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第35页3、对症处理：①高热处理：高热时酌用冰敷、酒精擦身等物理降温方法、不宜用大量退热剂，以免虚脱。②烦躁不安者，可用安定等镇静剂。③便秘处理：以生理盐水低压灌肠，或开塞露入肛，禁用泻药④腹胀处理：可用松节油涂敷腹部及肛管排气，禁用新斯明⑤毒血症状严重患者：在足量、有效抗菌治疗同时，可加用肾上腺皮质激素以减轻毒血症状。地塞米松静滴：2-4mg,每日一次，疗程1-3d,腹胀显著者慎用，以免诱发肠穿孔或肠出血。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第36页（二）病原治疗1.喹诺酮类：合成抗菌药品，抗菌谱广，杀菌作用强、作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，妨碍DNA复制，所以对伤寒杆菌（包含耐氯霉素株）都有强大抗菌作用，药敏率高。临床列为首选药品。（1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服（3）环丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。（4）诺氟沙星（Norfloxacin）:400mg每日3-4次口服，体温正常后继服用10-14d。用药后普通在3-5d左右内退热。副作用可有胃肠不适，失眠等。孕妇与儿童不宜应用。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第37页（二）病原治疗2.氯霉素（Chloromycetin）:对氯霉素敏感非多重耐药伤寒沙门菌株所致伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药品。使用方法：成人天天1.5-2g,分3-4次口服，退热后减半，再用10-14d,总疗程为2-3周，必要时可用静脉滴注给药。氯霉素治疗期间，应严密观察血象改变，尤其粒细胞降低发生。偶可引发血小板降低，再生障碍性贫血及中毒性精神病。耐氯霉素病例，感染伤寒沙门菌属于多重耐药伤寒沙门菌。这种多重耐药性系由耐药性R质粒介导。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第38页3.头孢菌素类：第三代头孢菌素在体外含有强大抗沙门菌作用，临床应用也有良好效果，孕妇与儿童亦可选取。（1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）:每日剂量2-4g,分2次静脉注射、疗程10-14d.(2)头孢他啶（Ceftazidime）:每日剂量2-4g,分2次静脉注射，疗程10-14d。（3）头孢曲松（Ceftriaxone）:每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d.因为需要静脉给药，而且价格昂贵，普通成年人不作为首选药。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第39页（三）并发症治疗：1.肠出血：（1）严格卧床休息，暂禁饮食或只进少许流质。（2）严密观察BP、P神志改变及便血情况。适当输液并注意水电解质平衡。（3）病人烦躁不安时，可适当使用安定药。（4）使用普通止血剂，视出血量多少，适量输入新鲜全血。（5）大量出血经主动内科治疗无效时，可考虑手术治疗。中医伤寒和副伤寒医学知识专题宣讲专家讲座第40页2、肠穿孔（1）禁食，经鼻插胃管减压，静脉输液维持水电解质平衡与热量供给。（2）加强抗菌药品治疗，以控制腹膜炎。（3）内科治疗无效时应及时手术治疗。中医伤