儿科急诊的诊疗规范

儿科急诊的诊疗规范儿科急诊的诊疗规范第1页儿科急诊病史采集、体格检验和试验室检验

儿科急诊疾病特点是起病急、改变快、发展快速，假如不能及时对病情作出准确判断，往往会延误抢救时机，造成不可挽回后果；而假如能够及时对病情作出准确判断，将直接指导采取正确处理方案，对于挽救患儿生命，降低并发症和后遗症含有极其主要意义。所以，要求急诊医生必须在尽可能短时间里完成准确病史采集、体格检验，并实施针对性试验室检验和器械检验，方便对病情作出正确评价，为选择正确治疗方案和判断预后提供第一手资料。儿科急诊的诊疗规范第2页一、病史采集

病史采集能够帮助了解病因和判断病情。儿科急诊疾病几乎涵盖全部系统，包含呼吸、循环、神经、内分泌、消化、血液、五官、皮肤等。所以，儿科急诊病史采集内容与普通儿科病史采集一样，现病史是重点，包含患儿有哪些症状、症状从什么时候开始出现、发生症状前有没有其它异常、症状发展过程、治疗经过、治疗效果、已经做过哪些检验以及当前情况等。儿科急诊常见症状有高热、惊厥、意识障碍、瘫痪、呼吸困难、紫绀、呕血、便血、哭闹、头痛、呕吐、血尿、少尿等。这些症状是了解病情主要线索，对判断哪个系统疾病至关主要，必须重视。同时，病史采集过程中也不能忽略个人史、既往史、家族史以及社会环境中可能与此次患病相关原因。必须强调是，儿科急诊病人病情往往较危重，病史采集必须快速准确，而不能慢条斯理系统地进行。应该先有重点地简明地问明情况，然后边问询边检验边抢救，以免延误救治。比如，能够依据患儿显著存在症状采取针对性办法，如退热、止痉、吸氧、止血、气管插管、气管切开、输液等，尽可能阻止病情恶化。详细病史则在病情相对稳定情况下深入完成。儿科急诊的诊疗规范第3页二、体格检验

体格检验是急诊医生在诊疗过程中获取第一手材料十分主要步骤，结合病史资料，普通能够对患儿疾病作出初步诊疗，并决定深入采取哪些检验和彩哪种治疗方案。完整体格检验最少包含以下内容：

1、普通情况首先了解患儿体温、呼吸、脉搏、血压等基础生命体征，同时观察其意识状态心及发育、营养情况是否正常。大多数慢性病患儿营养情况较差，体格瘦小；意识障碍则是病情危重征象。另外，小孩精神状态和体位是否正常也是检验时必须注意，比如，有心力衰竭时患儿往往比较烦躁，不喜欢平卧于床上。

2、皮肤、黏膜是否存在皮疹、瘀点、瘀斑、青紫、水肿、脱水、黄疸或苍白等异常，注意观察这些症状发生部位和程度。比如，水肿出现往往提醒发生了肾脏或心脏疾病；皮肤出血点、瘀点、瘀斑提醒血液系统疾病或急性严重感染；黄疸提醒肝脏或血液系统疾病。

3、淋巴结检验枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，注意其数目、大小、质地、活动度等。全身淋巴结异常提醒血液系统疾病或肿瘤；局部淋巴结异常往往提醒附近脏器发生炎症性或肿瘤性病变。

儿科急诊的诊疗规范第4页4、头部包含头颅、面部、眼、耳、鼻、口唇和口腔等。（1）头颅：注意头颅大小、形状、血肿或伤口情况。对于小婴儿应尤其注意观察其囟门，是否隆起或凹陷，囟门隆起担心表示存在颅高压，囟门凹陷提醒可能存在脱水。（2）面部：有没有特殊面容。如先天愚型经常合并先天性心脏病，这种患儿面部比较特殊，表现为眼裂细小、眼角上斜、双眼距增宽、鼻梁扁塌、耳廓较小和舌头常伸出口外。（3）眼、耳、鼻：有没有眼睑浮肿、结膜充血、皲裂、青紫等异常。检验口腔黏膜、舌头、扁桃体、咽部等部位有没有充血、溃烂、肿胀等异常。5、颈部重点观察有没有颈部血管强烈显露，颈静脉显露见于右心功效衰竭、急性心包填塞和三尖瓣闭锁等严重心脏疾病。检验甲状腺有没有肿大。注意检验气管位置，气管移向一侧提醒气胸或大量胸腔积液，或同侧严重肺不张。6、胸部包含胸廓、肺和心脏等。（1）胸廓：观察自主呼吸运动、局部畸形、双侧是否对称等情况。（2）肺：注意呼吸频率、幅度；有没有出现呼吸困难，如肋间隙、胸骨上窝、剑突下在吸气时发生内凹陷，即“三凹征”。另外，触诊、叩诊和听诊对于发觉胸腔和肺部疾病也很有帮助。比如听诊能够依据细湿罗音判断是否存在肺炎或肺水肿等异常；哮鸣音提醒支气管哮喘或心源性哮喘。（3）心脏：观察心脏搏动和心前区情况，心脏扩充可引发心前区隆起，长久呼吸困难和心脏扩充也能够造成位于胸廓中部胸骨突出而形成“在鸡胸”。心尖搏动不在正常位置、心尖搏动强烈、范围较大，反应存在心脏扩充。另外，触诊、叩诊和听诊对于诊疗心脏疾病也至关主要，其中听诊在心脏检验中最为主要，包含心律、心音、杂音和附加音等。比如，心率增快、心音低钝、奔马律提醒急性心肌炎和心力衰竭等：而心包磨擦音经常表示急性心包炎。儿科急诊的诊疗规范第5页7、腹部检验时注意是否有腹胀、腹水、肿块等，注意检验肝脏和脾脏是否肿大及其位置、大小、表面和质地等有没有异常。肝脏和脾脏位置不正常往往提醒存在复杂心脏血管畸形；肝脏肿大则往往是心力衰竭主要表现；肝、脾均肿大时应注意肝脏、血液系统、结缔组织、代谢性疾病或全身感染如败血症、粟性肺结核、感染性心内膜炎等。8、脊柱、四肢注意观察四肢主动运动和被运动有没有障碍，是否存在关节肿胀、手指畸形等。9、会阴部重点检验肛门有没有异常、外生殖器有没有畸形、有没有异常分泌物和外伤等。10、神经系统该项检验在儿科急诊中尤其主要，必须及时完成，内容包含以下几项。（1） 普通检验：神志、精神状态、面部表情、瓜等。对于小婴儿还应重囟门情况。（2）脑膜刺激征：重点查颈阻力、Kernig征和Brudzinski征。（3）神经反射：检验神经反射时应考虑到小儿不一样时期生理特点。吸吮反射、拥抱反射、握持反射等属于新生儿期限生理反射等；提睾反射、腹壁反射等在小婴儿时期较弱或引不出；Brudzinski征在2岁以下能够呈阳性。普通地说，急诊医生在进行体格检验站时应该注意到以下几点：（1）道德要取得患儿及其家长合作，尽可能争取在平静状态下进行检验，以免哭吵而影响检验结果。（2）因为儿科急诊疾病能够出现诸如休克、心力衰竭、呼吸衰竭、颅高压等短时间内可能危及生命情况，所以应尤其强调对体温、脉搏、呼吸血压和意识状态等生命体征监测，及时发觉异常改变。（3）在病情相对稳定和情况下，应尽可能完成全身系统体格检验，方便更加好地判断病情、寻找病因和养活并发症。

儿科急诊的诊疗规范第6页三、试验室检验

试验室检验在儿科急诊中作用于日益受到重视，适当试验室检验往往可为一些疾病临床决议提供关键性数据和资料，对于判断病情、明确诊疗、给予有效治疗含有决定性意义，所以，急诊医生应该在简单重点地了解病情基础上，尽快地选择一些针对性试验室检验，以指导临床决议。试验室检验可分为化验和***器械检验两大类。儿科急诊的诊疗规范第7页（一）化验1、血检验血常规有利于观察贫血、感染等。对于出血病人要尤其注意检验血小板和出凝血时间。血气分析有利于了解有没有水、电解质、酸碱平衡紊乱。另外，能够针对性地检验血糖、血酮、血沉、C反应蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白等指标。2、尿检验尿常规、尿糖等有利于了解泌尿系统疾病。3、粪检验粪常规和隐血试验。对于诊疗消化道出血很有帮助。假如怀疑中毒性细菌性痢疾，甚至需要用于开塞露通便取粪标本检验是否有脓血便、巨噬细胞等，以帮助诊疗。4、脑脊液检验脑脊液常规有利于诊疗中枢神经系统感染、颅内出血等；快速涂片和染色检验则能够帮助寻找病原体。5、其它体液包含胸水、腹水、心包积液、关节积液，需要依据病情决定是否进行对应检验。（二）器械检验1、急诊心电图检验心电图可用来观察心跳快慢、心跳节律是否整齐、有没有心脏生物电流传导障碍以及各个心房和心室有没有肥大表现。该方法简便、费用低廉，是床旁急诊主要常规方法之一，每个急诊医生应该掌握床旁心电图检验方法，并利用取得住处帮助诊疗。所以，本对心电图一些基础概念和表现进行较系统介绍。儿科急诊的诊疗规范第8页1）基础概念：每一个心动周期中，心脏生物电活动在心电图上表现为一系列波形。各个波所经历时间用秒来计算；波幅度用毫伏来计算。在心电图统计本纸上有许多小方格，每个小方格长度和宽度均为1毫米，分别为表示0.04秒和0.1毫伏。2）各个波形分析；（1）P波：P波是心动周期出现第一个波殂，代表窦房结生物电激动在心房传输过程。它在各个导联幅度普通小于0.2毫伏，波幅高低不受年纪大小影响。P波时限普通小0.09秒（1岁以内不应大于0.07秒）。普通说，假如P波幅度大于0.25毫伏,表示右心房增大；假如P波时限超出0.09秒，尤其是当P波呈双峰形态，则经常表示左心房增大；假如P波同时表现有幅度和时限异常，即既高且宽，提醒右心房和左心房都增大。（2）QRS波群：P波之后为振幅较大QRS波群，QRS波群从开始到结束时间称为QRS时限，代表心室内生物电信号传导过程；波幅度大小普通用字母大小写来表示，如用q、r、s表示小波，而Q、R、S表示大波。QRS波群时限不受心率影响，但与年纪相关：1岁以内小于0.06秒，学龄前儿童小于0.08秒，学龄期后普通不超出0.10秒。QRS时限延长往往提醒心室生物电激动传导发生障碍。Q波太深太宽等异常可见于肺动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病和冠状动脉病变等。R波和S波幅度则一肌随年纪增加而发生对应改变，常被用来判断左心室和右心室是否肥大。（3）TI波：QRS波群后面波为T波，代表心室生物电活动复极过程，该波时间较长。T汉改变能够反应心肌是否存在损害。当发生急性心肌炎、急性低氧性心肌损害或各种心脏病合并心肌劳损时，可在许多导联上表现为T波波幅平、倒置。

儿科急诊的诊疗规范第9页（4）P-R间期；从P波开始到QRS波开始前时距称为P-R间期，代表心房生物电兴奋传导到至心室时间，反应心脏电激动从窦房结经过心房下传到心室传导速度。P-R间期受到年纪、心率等原因影响，年纪越小，P-R间期越短；心率越快，P-R间期也越短。普通地说，1岁以内婴儿P-R间期通常小于0.14秒，学龄前儿童小于0.16秒，学龄儿童小于0.18秒，青春期后小于0.20秒，P-R间期延长或P-R间期缩短可发生于许多心脏疾病，如心肌炎和心力衰竭时应用洋地黄类药品可表现为P-R间期延长；而预激综合征可表现为P-R间期缩短。（5）S-T段：QRS波群终点到T波开始距是为S-T段，代表心室电活动除极结束到复极开始间期。正常情况下S-T段与P-R间期同处于心电图统计基线水平上，如偏离基线，称为S-T段移位。正常小孩心电图上可有S-T段移位，但幅度小于0.1mV。S-T段移位对判断心肌是否缺血、诊疗急性心包炎以及在监测应用洋地黄类药品治疗心力衰竭过程中很有意义。（6）Q-T间期；从QRS波群开始到T波结束时距为Q-T间期，代表心室电活动从除极开始到复极结束整个过程，反应心室收缩总时间，其长短随年纪和心率而发生较大改变。Q-T间期延长见于心室肥大和心力衰竭等，还可能造成心室颤动等危及生命严重心律失常；Q-T间期缩短可见于应用于洋地黄后。（7）P-R间期：从R波到下一个R波之间间距，即相邻两个心动周期间距，称为P-R间期，其长短决定了心率快慢。2、急诊X线检验急诊X线检验普通由放射科专科医生完成，急诊医生应该结合临床资料加以应用。

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当怀疑存在以下疾病时应考虑急诊X线检验；（1）胸腔疾病如胸腔积液、气胸等。（2）肺部疾病如肺炎并发肺脓肿、肺不z张，新生儿肺透明膜病、ARDS等。（3）心脏疾病如急性心肌炎、心包积液、先天性心脏病等。（4）腹部疾病如肠梗阴、急性坏死性小肠结肠炎等。（5）外伤如骨折、脱臼、颅内出血。3、急诊超声检验急诊超声检验普通由专科医生完成，也可由有资质急诊医生完成。该项检验对于诊疗颅内、胸腔、腹部、盆腔等部位占位病变、积液等含有很主要价值。4、急诊超声心动图检验超声心动图能清楚地显示心脏内部结构及其活动情况，能够对心