人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座

第一节肾一、肾形态位置肾是一个实质性器官，形似蚕豆，新鲜时呈红褐色，质柔软，表面光滑，其外侧缘凸隆，内侧缘中部凹陷成一大腔称肾窦，其开口称肾门。出入肾门血管、神经、输尿管等总称肾蒂（由前向后为肾静脉、肾动脉和肾盂）。肾位于腹腔后上部，脊柱两旁，左右各一，前面有腹膜遮盖，肾为腹膜外位器官，左肾相当第11胸椎下缘——第2腰椎下缘，右肾相当第12胸椎—一第3腰椎。右肾因肝影响普通较左肾低半个到一个椎体。左肾前面与左侧肾上腺、胃、胰、空肠、结肠左曲接触。右肾前面与右侧肾上腺、肝、十二指肠、结肠右曲接触，肾后面下部紧邻腰大肌、腰方肌和腹横肌。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第1页二、肾大致解剖1．被膜肾表面包有三层膜，由外向内依次为肾筋膜、肾脂肪囊和肾纤维膜。肾筋膜包在肾和肾上腺以及周围脂肪囊外面，由腹膜外组织发育而来。肾脂肪囊是包在纤维膜外面脂肪层。肾纤维膜由致密结缔组织组成，直接包在肾表面，易于剥离。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第2页2．肾实质肾实质可分为皮质和髓质两大部分。皮质位于表层，呈红褐色，并伸入筋质形成肾柱。髓质位于皮质深层，颜色较淡，致密而有条纹，由15～20个肾锥体组成，肾锥体底朝向皮质，与皮质界限不清，自髓质呈辐射状伸入皮质条纹，称髓放线。锥体头向内伸入肾小盏，形成肾乳头，乳头上有乳头管开口。每l～3个肾乳头包被一个肾小盏，每2～3个肾小盏再合并成一个肾大盏，约2～3个肾大盏最终汇合成漏斗状肾盂，后者出肾门移行为输尿管。一个肾锥体与它所连接皮质组成一个肾叶，每条髓放线与其附近皮质迷路组成一个肾小叶。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第3页人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第4页三、肾组织结构肾实质主要由许多肾单位、集合小管和少许结缔组织组成（其间有血管)（－）肾单位肾单位是肾脏结构和功效基本单位，它由一个肾小体和一个与其连接上皮性肾小管组成，每个肾约有100～200万个肾单位。1．肾小体位于皮质迷路和肾往内。肾小体由血管球和肾小囊组成。肾小体一侧是形成血管球血管出人处，称血管极；另一侧是肾小囊与肾小管连接处，称尿极。血管球为球形毛细血管网，周围被肾小囊包裹，由入球小动脉从血管极入肾小囊分成3～5支分支，再分出许多毛细血管袢，盘绕波折成毛细血管球，然后各分支再汇合成出球小动脉，从血管极离开肾小囊，出、入球小动脉均为一层内皮和一层环行肌组成。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第5页肾小囊是肾小管盲端（膨大部）凹陷成双层球状囊。壁层为单层扁平上皮，与肾小管相连，脏层紧贴在血管球毛细血管外面，其细胞含有突起，称足细胞。壁、脏层间窄胜称肾小囊腔。电镜观察血管球毛细血管内皮细胞是有孔型，肾小囊脏层足细胞体发出突起与相邻足细胞突起形成指状交叉，其间隙称裂孔，毛细血管内皮与足细胞突起间有共同基膜。毛细血管内物质从血液滤过到肾小囊腔经过滤过膜，即有孔内皮、基膜、足细胞之间裂孔三层结构。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第6页2．肾小管依据其结构和功效依次分为近端小管、细段和远端小管三部分。①近端小管与肾小囊壁层上皮相连，其曲部—近曲小管在皮质迷路内蜷曲于肾小体附近，管腔小而不规则，由单层立方上皮组成，胞质嗜酸性，含有线粒体、高尔基复合体、溶酶体、微体等，其腔面有刷状缘，两肾近曲小管微绒毛表面积达50～60m’，基底部有纵纹，基底面向内凹陷形成基底褶，褶内有许多纵行排列杆状线粒体。细胞侧面伸出许多突起——侧突，与相邻细胞侧突形成指状交叉所以细胞界限不清，侧突内线粒体与基底褶线粒体共同形成显微镜下纵纹。近端小管直部结构与曲部相同，仅上皮略低，微绒毛、指状交叉、侧突不如曲都发达，线粒体、溶酶体数量较少。②细段大部在髓拌降支，由单层扁平上皮组成，无刷状缘，胞质染色较淡。电镜观察，腔面有少许排列不规则微绒毛，细胞间有交叉侧突，此段上皮甚薄，有利于水和离子透过。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第7页③远端小管由直部和曲部两部分组成，远端小管直部和曲部结构相同，其管径较粗，由立方形上皮组成，胞质呈弱嗜酸性（染色较浅）。腔面无刷状线。电锐观察，游离面微绒毛少而短，基底部有纵纹，有基底褶和交叉侧突。其曲部——远曲小管又盘曲于肾小体附近，末端接弓状集合小管。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第8页远端小管直部上皮细胞基底褶内有许多钠泵（钠—钾ATP酶），能主动向间质泵出Na+，但水不能经过，所以，造成从肾锥体底至肾乳头间质内渗透压逐步增高，有利于集合小管形成浓缩尿。其曲部是离子交换主要部位，有吸收钠和排出钾作用，此过程受肾上腺皮质分泌醛固酮调整。曲部还可分泌H+和氨，对维持血液酸碱平衡有主要作用。另外，在垂体抗利尿激素作用下，远曲小管还继续吸收水分。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第9页依据肾小体所在部位及其髓拌长短，肾单位可分两种：①皮质肾单位位于皮质浅层，肾小体较小，髓拌短，细段短或缺乏，只伸到髓质外1／4区。②髓旁肾单位肾小体较大，位于皮质深层，近髓质区，髓褶长，细段长，伸至髓质乳头区（约占14％），两类肾单位基本结构相同。（二）集合小管集合小管可分为弓状集合小管、直集合小管和乳头管。弓状集合小管是远曲小管直接延续。由弓状集合小管汇合成直集合小管（转入髓放线）。直集合小管下行至肾锥体乳头移行成较大乳头管。集合小管管径较粗，上皮细胞为立方形，胞质透明，细胞排列整齐，分界清楚，乳头管起始处为单层柱状上皮，在乳头管开口处移行为变移上皮。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第10页尿生成当血液经过肾小体时，血浆中除蛋白质等大分子物质外，其余成份均可经过滤过屏障被滤至肾小囊腔形成原尿，原尿经过肾小管各段中，一部分（约99％）有用物质和部分水分又被重新吸收入血液循环，同时又收纳肾小管分泌K+、H+、NH3等最终形成终尿排出体外。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第11页人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第12页人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第13页（三）肾小球旁器（近血管球复合体）位于肾小体血管极小三角区，由近血管球细胞、致密斑、球外系膜细胞组成。①近血管球细胞是入球小动脉在肾小体血管极处，血管壁平滑肌变成上皮样细胞，胞质丰富，肌原纤维少，含大量粗面内质网、核蛋白体及发达高尔基复合体和大量中等电子密度大颗粒。颗粒中含有肾素，后者与血压调整相关，另外，近血管球细胞可能还产生肾性促红细胞生成因子，是调整骨髓生成红细胞一个主要物质。②致密斑是远曲小管在肾小体血管极紧贴入球小动脉上皮细胞变高变窄、排列紧密形成椭圆形盘状聚集区，细胞基部有交叉突起，可伸长至近血管球细胞。致密斑与近血管球细胞之间有薄层基膜。致密斑是一个化学感受器，对肾小管中Na+浓度改变敏感，可调整球旁细胞分泌肾素。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第14页③球外系膜细胞或极垫细胞是位于出、入球小动脉与致密斑之间一群细胞，与球内系膜细胞二者是连续，形态结构也类似，其功效尚不清楚。（四）肾结缔组织肾结缔组织较少，而皮质内更少，由髓质到肾乳头结缔组织数量逐步增加，其中有一个特殊细胞，称间质细胞，是一个略长形具突起细胞，有显著高尔基复合体、发达滑面内质网、大量溶酶体及嗜俄颗粒，颗粒中含有前列腺素及其前身物质，所以间质细胞含有分泌前列腺素E2功效，后者有降压作用。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第15页四、肾血液循环肾血液供给有以下特点：1．肾动脉血管粗，血流量大，肾血液供给丰富，平均每分钟有约1200ml血液流经双肾，相当于心输出量20～25％，这有利于提升肾小体有效滤过率和排出废物。2．肾内血液经过两次小动脉和两套毛细血管网。血管球毛细血管两端皆连于动脉，所以，血管球毛细血管压比普通毛细血管高，有利于滤过。球后毛细血管因滤出大量水分，故胶体渗透压高。有利于重吸收。直小血管与髓褶伴行，有利于肾单位和集合小管重吸收水和尿液浓缩。肾血液循环路径：肾A叶间A弓状A小叶间A入球小A血管球出球小A球后毛细血管网小叶间V弓状V叶间V肾V人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第16页第二节输尿管、膀胱和尿道一输尿管输尿管是一对细长管道，呈扁圆柱状，左右各一条，起自肾孟，沿腰大肌前面下降，与精索血管交叉（女性与卵巢血管交叉）到小骨盆上缘后右输尿管跨越骼外动脉，左输尿管跨过在髂总动脉，沿骨盆侧壁弯曲向前，男性输尿管与输精管交叉，斜穿膀胱壁开口于膀胱，女性输尿管经子宫阔韧带底部进入膀胱。输尿管全长有三个狭窄部，一个在肾盂移行为输尿管处，一个在越过小骨盆人口处，最终一个在穿过膀胱壁内部，这些部位是肾结石易停留处。输尿管由内向外由粘膜层、肌层和外膜三层组成，粘膜分变移上皮和固有膜两层。肌层上端为内环、外纵行两层平滑肌，下端则为内纵、中环、外纵三层平滑肌。外膜为结缔组织。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第17页二、膀胱（一）膀胱形态位置膀胱是贮存尿液囊状肌性器官，其形态、大小、位置和膀胱壁厚度均随尿液充盈程度而发生改变，成人正常容量为350～500m人膀胱空虚时呈锥体形，充盈时是卵圆形，其顶端细小朝前上方，底部呈三角形朝向后下方。膀胱位于骨盆内耻骨联合后方。在女性其后下方邻子宫和阴道，在男性则与精囊腺、输精管相邻。膀胱空虚时只有上面盖有浆膜，当充盈时则大部分盖有浆膜。（二）膀胱组织结构膀胱壁由内向外可分为粘膜、肌层和外膜三层。粘膜由上皮和固有膜组成，上皮为变移上皮，细胞形状和层次伴随膀胱胀缩而发生改变，其上皮具屏障作用，可阻止血浆内水分进入膀胱中冲淡尿液（尿液为高渗液，比固有膜内毛细血管血浆高2～4倍），固有膜由致密结缔组织组成。人体组织学与解剖学泌尿系统专家讲座第18页肌层因功效关系尤其发达，富于伸展性，收缩时厚约15mm，扩张时厚2~5mm，由三层平滑肌组成，内外层均为纵行，中层为环行。膀胱底部环行肌在