临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗

临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第1页入院情况:女患，58岁。主诉:发作性胸闷、气短、出冷汗3年，加重10天3年前无显著诱因出现阵发性胸闷（不向肩背部放散），1-2个月发作1次，每次连续10-30min，伴气短、出冷汗，可自行缓解。心电图示ST-T改变。曾在我国6家医院按“冠心病”诊治3年，其发作频率、连续时间逐步加重。无胸痛、心悸、头痛、头晕、消瘦等症状入院前10d排便后出现以上症状加重，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、恶心、欲呕吐、端坐呼吸。急诊入某医院，诊疗为“冠心病；急性高侧壁心肌梗死；急性左心衰竭”，予心肌营养、抗心衰治疗，病情无好转，而转入我院临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第2页入院情况：病史患者胸闷发作时从未测过血压，屡次就诊时测血压正常，此次入某医院时测血压偏低(详细不详)，未用升压药既往史无特殊，无高血压、甲状腺功效亢进及胃肠疾病史；30年前患肺结核，已治愈无山区居住史，顺产2子1女，51岁闭经临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第3页查体

体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。心界向左下扩充，心率66次/分，心律齐，心音弱，无心脏杂音及心包摩擦音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第4页入院时心电图窦性心律,I为qR型,aVL为Qr型,STI、aVL弓背向上抬高0.05mV,TV4-V6倒置,室性早搏临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第5页入院后化验检验尿、便常规正常血常规：白细胞10.3-16.0×109/L，中性74.5%-86.3%

血糖、血脂、电解质、肝肾功效正常两次心肌酶学检验正常肿瘤检验：甲胎蛋白、β2-微球蛋白、癌胚抗原、血清铁蛋白均正常类风湿因子(RF)6IU/ml，抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)17IU/ml，红细胞沉降率(ESR)46mm/h，D2-二聚体2.0μg/ml（正常值小于０.５μg/ml），抗核抗体(-)结核快速诊疗试验:活动性结核抗体(-)；集菌法：痰中未查到抗酸杆菌临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第6页入院后辅助检验血气分析：不吸氧时PO270.1mmHg，PCO227.8mmHg；吸氧时PO282.2mmHg，PCO228.9mmHg心脏彩色多普勒超声：左心房内径39mm，左心室舒张内径58mm，左室侧壁与室间隔近心尖部活动显著减弱，左室收缩功效减低(EF=0.40)，二尖瓣返流胸部CT：双肺含糊阴影，纵隔内未见异常同位素肺灌注显像：右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏，提醒肺梗死高度可疑临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第7页入院后初步诊疗冠心病

急性高侧壁心肌梗死

急性左心衰竭（KillpⅢ级）

室性早搏肺内感染待排外可疑肺梗死临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第8页治疗治疗：予限制活动，利尿、强心、抗凝、抗感染及扩张冠状动脉等药品治疗疗效指征：

胸闷、气短症状有所减轻肺部啰音减轻，仅左侧肺底少许细湿啰音临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第9页疾病延展入院后第3天床上用力排尿后症状发作，出现心悸、气短，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，无头痛、胸痛症状。平卧受限，需端坐。当初血压190/120mmHg，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心率130次/min，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。心电图与前比较无显著改变临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第10页抢救治疗过程治疗：按急性左心衰处理给予静脉注射速尿40mg，毛花甙C0.2mg；硝酸甘油迟缓少许静脉点滴（20μg/min）。5min后气短显著好转，血压突然降为80/50mmHg，予多巴胺维持血压于95~110/60~75mmHg疗效指标：30min后可平卧位，右肺细湿性啰音消失，仅左侧肺底可闻及少许细湿性啰音。心率74次/min，律齐，舒张期奔马律消失。

类似发作每2~3天发生1次，经主动处理后均可于20~30min后缓解。入院后第7天行冠状动脉造影正常临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第11页“冠心病急性高侧壁心肌梗死”依据不足

▼无猛烈心前区疼痛发作▼心肌酶谱化验正常▼冠状动脉造影正常

判别诊疗－心血管内科疾病临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第12页肺梗死高度可疑支持点：▲患者有咳粉红色泡沫样痰▲

D2-二聚体高▲胸部CT扫描：双肺野含糊阴影

▲同位素肺灌注显像：右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏肺梗死诊疗依据不足：

▼无长久卧床史▼无肺梗死对应咯鲜血症状▼重复发作与排尿关系亲密,无法用肺梗死解释;如为肺梗死重复发生应有肺动脉高压，但心脏超声及胸部CT无肺动脉高压表现▼心电图缺乏与肺梗死相关SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞等改变▼氧分压70.1mmHg，余正常。但患者有心衰存在，可影响氧分压

▼D2-二聚体阴性对除外肺梗死意义较大，但其阳性对确诊意义较小▼胸部CT肺含糊阴影提醒肺水肿，而肺灌注扫描可出现假阳性判别诊疗－呼吸内科疾病临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第13页判别诊疗－内分泌科疾病（1）嗜铬细胞瘤特点：

▲可连续或间断地分泌大量儿茶酚胺而引发连续性或阵发性高血压和多个器官及代谢紊乱。表现为发作性高血压、头痛、心悸、面色苍白、四肢冰凉、出汗、代谢增高、体力、体重下降、易感染、血沉快等交感神经兴奋症状。发作连续数分钟到数小时▲严重者可并发高血压危象、脑血管意外、急性肺水肿和急性心肌梗死。表现：血压可升高亦可降低，普通为先升高后降低，甚至突然发生休克（与大量儿茶酚胺引发血管强烈收缩，组织缺氧及微血管通透性增强致血容量锐减，伴发严重心功不全或心律失常相关）▲过量儿茶酚胺可引发神经结阻滞，造成交感神经反射受损，也是血压先升高后降低解释之一临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第14页“膀胱嗜铬细胞瘤”高度可能依据：▲既往无高血压病史及高血压家族史。3年来频繁发作胸闷、气短、出冷汗，仔细追问病史发作多与排尿相关▲入院后发觉:发作时伴有一过性血压升高▲发作时伴发急性左心衰竭、肺水肿，血压先升高继而突然下降需升压药维持血压排尿时或排尿后诱发血压骤升机理：膀胱内尿液增多时内压增高、神经反射、膀胱平滑肌收缩挤压膀胱嗜铬细胞组织，短时内释放大量儿茶酚胺入血，造成血管强烈收缩、血压剧增等一系列临床症状判别诊疗－内分泌科疾病（2）临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第15页膀胱嗜铬细胞瘤，并发儿茶酚胺心肌病、急性左心衰竭诊疗依据▲排尿后出现胸闷、气短、出冷汗，发作过程中有一过性血压骤升及急性左心衰竭、肺水肿

▲心脏超声：左心扩充，左室收缩功效减低▲膀胱B超检验（入院第5天）：膀胱后顶部示3.6cm×4.5cm×2.8cm实质性肿物，伴少许液化

▲膀胱CT：后壁一直径约5cm不规则肿物，腹膜后及局部淋巴结无肿大▲双肾上腺磁共振检验未见异常▲24h尿儿茶酚胺248.0nmol/d(正常148~739nmol/d)▲膀胱镜检验（第10天）：膀胱后壁和顶部移行处正中偏左可见一直径2cm圆形膨隆，局部黏膜未见异常。镜鞘戳该部位数次，血压在1min内从90/60mmHg快速上升到160/100mmHg，心率70次/min升至100次/min，5min后血压、心率恢复正常

诊疗经过临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第16页治疗经过入院第14天在全麻下行“膀胱个别切除术”。肿物位于膀胱后壁肌层，直径5cm左右，光滑，界限清楚，顺利切除肿物术后1周拔除导尿管，血压100~110/60~70mmHg。切口愈合良好，术后2周出院临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第17页病理大致形态：肿物呈椭圆形，4.8cm×3.6cm×3.0cm，包膜完整，个别切面结节状，灰白灰红相间，质软，个别区域见有直径1.5cm囊性变。组织学形态：瘤组织由多变形和棱形瘤细胞组成，胞浆丰富，含丰富颗粒，瘤内血管丰富，形成器官样结构，罕见核分裂相病理所见：膀胱嗜铬细胞瘤临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第18页▲嗜铬细胞瘤是一个起源于交感神经节及嗜铬组织肿瘤，普通都含有较强内分泌功效▲多发生于肾上腺髓质，肾上腺外嗜铬细胞瘤则多见于交感神经节分布区如颈动脉体、主动脉旁处；发生于膀胱者少见，约占整个膀胱肿瘤0.38%，约占肾上腺外嗜铬细胞瘤10%。膀胱(肾上腺外)嗜铬细胞瘤中恶性嗜铬细胞瘤发生率远高于肾上腺嗜铬细胞瘤▲良恶性肿瘤依靠现有内分泌及病理检验极难判别，主要依靠观察肿瘤是否浸润包膜外，临近组织和血管内是否有瘤栓以及膀胱外非嗜铬组织有否转移灶来区分

▲文件报道有病例分别在术后20年、40年发生复发和转移，术后长久跟踪随访十分主要膀胱嗜铬细胞瘤特点临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第19页儿茶酚胺心肌病特点以左心室受累最为严重，急性左心衰竭、肺水肿为最常见临床表现

嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺对心肌直接毒性作用致心肌变性扩张；高血压发作时加重心肌损害,增加心脏负荷,一旦超出冠状动脉循环最大供血量可造成心肌缺氧心绞痛甚至心梗

儿茶酚胺可直接或间接地使冠状动脉收缩，冠状动脉血流量降低，造成心肌缺血、缺氧临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗第20页后记患者术后坚持服用小剂量地高辛（1年）、美托洛尔及福辛普利等药品出院2年血压平稳，无术前症状发作，复查盆腔CT未见异常。术后3次心脏超声左心房内径33-35mm、左心室内径54-55mm，射血分数0.49-0.52；心电图与前无显著改变临床病例讨论发作胸闷气短出冷汗