bobath疗法专题知识讲座

bobath疗法专题知识讲座bobath疗法专题知识讲座第1页Bobath技术发展史bobath技术又称神经发育疗法。是由英国物理治疗师berta

bobath和他丈夫karel

bobath依据英国神经学家jacrson“运动发育控制理论”，经过多年康复治疗实践提出来评定和治疗小儿脑瘫以及成人偏瘫方法，这就是众所周知bobath技术和神经发育疗法（ndt）。bobath疗法专题知识讲座第2页这一技术被认为是20世纪中治疗神经系统疾患，尤其是中枢神经系统损伤引发运动障碍最有效方法之一。bobath夫妇最早提出这种治疗方法是在20世纪40年代。b.bobath早年在德国接收体操和运动疗法专门训练，以后为了免受迫害来到英国并开始对神经科病人进行治疗。bobath疗法专题知识讲座第3页在对成年偏瘫患者治疗过程中，他注意到有一个患者上臂和大腿是僵直，而且不能计划和执行正常运动模式。在训练过程中b.bobath努力帮助这个患者以及其它与他情况相同患者，使他们患侧肢体重新取得正常协调模式。bobath疗法专题知识讲座第4页经过重复试验，他创造了一些能改变中风病人异常肌张力以及能够教会病人患侧重新学会比较正常运动模式技术。他这种对成年中风患者进行治疗性运动方法并不是建立在发育次序基础之上，而是建立在他对日常生活中主要运动分组分析基础之上。bobath疗法专题知识讲座第5页当这种技术逐步发展起来后，神经学家k.bobath回顾了神经生理学研究文件，对b.bobath治疗方法进行了科学解释。即使临床技术首先提出，但bobath夫妇以20世纪40年代相当流行这种理论为基础，给这种技术提出了一个科学基础原理。bobath疗法专题知识讲座第6页关于这种技术第一篇文章于1948年发表，在随即42年里，他们又发表了最少70篇补充文章。1990年，第三版b.bobath书出版后几个月，他就逝世了。在他们治疗方法中，他们摒弃了“代偿性训练”这一传统治疗概念，因为他们认为这种概念忽略了偏瘫侧完成正常功效活动潜力。bobath疗法专题知识讲座第7页他们还认为，诸如被动牵拉，训练单个肌肉等技术对中风病人效果并不好，因为这些运动并不能处理肌张力异常和协调功效异常等问题。一样，他们不赞同PNF技术和brunnstrom技术，因为这两种技术增强了异常反射活动和偏瘫侧痉挛程度。bobath疗法专题知识讲座第8页bobath夫妇强调，全部中风病人都有重新学会比较正常运动模式以及改进偏瘫侧功效性活动潜力，而这种潜力应该被作为治疗目标。他们治疗技术既能降低痉挛和协调功效异常不利影响，又能改进患侧躯干四肢控制。bobath疗法专题知识讲座第9页在Bobath疗法中，主张利用Bobath本人所研究反射抑制性运动模式（reflexinhibitingpatternRIP），抑制异常姿势和运动，然后经过头、肩胛、骨盆等所谓关键点（Keypoint,KP）,引出平衡、翻正、防护等反应，引发运动和巩固RIP疗效，在痉挛等高肌张力状态消失之后，采取触觉和本体感刺激，以深入促进运动功效恢复一个运动疗法。bobath疗法专题知识讲座第10页因为在这种方法中，首先强调按运动正常发育次序进行训练，另一方，在小儿身上应用时，主张先找出小儿运动发育停顿点，并从此点出发促进其运动发育，以降低患儿和正常儿之间差距，故又称为神经发育疗法（neurodevelopmentaltherapy.NDT）。bobath疗法专题知识讲座第11页Bobath疗法理论基础1.促进，抑制理论。2.运动训练开始时肢体应取位置理论。3.经过外因传入，尤其是感觉传入，能够改变大脑皮质中兴奋和抑制分布理论：这主要是依据本(20)世纪20年代Magnus一些研究提出，归纳起来有以下两个方面。bobath疗法专题知识讲座第12页（1）在脑瘫等中枢神经疾患患者身上，传入冲动往往绕过正常通路而优先传到（即短路）少数已发生异常反射或异常运动模式突触链中去，所以患者对刺激反应，总展现异常模式。bobath疗法专题知识讲座第13页Bobath认为经过他设计反射性抑制模式（RIP），能够关闭通向异常运动神经元通路，打通通向较正常运动神经元通路。bobath疗法专题知识讲座第14页（2）在运动任何时刻，中枢神经都忠实地是身体肌肉状态镜子，身体肌肉收缩和松弛决定了兴奋和抑制过程在中枢神经内分布，而以后这种兴奋和抑制又再传出到周围。bobath疗法专题知识讲座第15页Bobath认为，Magnus理论向咱们提供了一个能够从周围经过传入影响中枢方法，经过改变脑瘫患儿异常姿势，使兴奋和抑制过程在中枢内分布变得较为正常，以后其向周围传出也变得正常，这也是Bobath提倡用RIP修正患儿异常姿势理论基础。bobath疗法专题知识讲座第16页

Bobath疗法治疗标准（一）强调患者学习运动感觉

Bobath认为运动感觉可经过后天学习、训练而取得。重复学习方式及运动可促进患者取得正常运动感觉。bobath疗法专题知识讲座第17页治疗师须依据患者情况及存在问题，设计训练活动，这些活动不但诱发有目标性反应，而且要充分考虑到是否能够为患者提供相同运动重复机会。只有重复刺激和重复动作才可促进和巩固动作学习。bobath疗法专题知识讲座第18页（二）强调患者学习基础姿势与基础运动模式每一个技能活动均是以姿势控制、翻正反应、平衡反应及其它保护性反应、抓握与放松等模式为基础而发生。bobath疗法专题知识讲座第19页依据人体正常发育过程，抑制异常运动模式，同时经过关键点控制诱导患者逐步学会正常运动模式，诱发出高级神经系统反应使患者克服异常动作和姿势，逐步体验和实现正常运动感觉和活动。bobath疗法专题知识讲座第20页（三）按照运动发育次序制订训练计划患者训练计划必须与患者发育水平相对应。详细运动发育次序普通是：

从仰卧位翻身侧卧位肘支撑位手膝跪位坐位双膝跪位立位bobath疗法专题知识讲座第21页

在治疗中，首先应注意是头颈运动，然后是躯干，最终是四肢。bobath疗法专题知识讲座第22页（四）将患者作为整体进行治疗Bobath强调训练时要将患者作为一个整体进行训练。不但要治疗患者肢体运动功效障碍，还要勉励患者主动参加治疗，掌握肢体在进行正常运动时感觉。bobath疗法专题知识讲座第23页Bobath疗法治疗方法、基础原理和技术bobath疗法专题知识讲座第24页（一）控制关键点关键点（Keypoint）是指人体一些特定部位，这些部位对身体其它部位或肢体肌张力含有主要影响。治疗中治疗者经过在关键点上手法操作来抑制异常姿势反射和肌张力，引出或促进正常肌张力、姿势反射和平衡反应。bobath疗法专题知识讲座第25页对关键点控制是Bobath技术中手法操作关键，常和反射性抑制综合应用。人体关键点包含：中部关键点如头部、躯干、胸骨中下段。近端关键点如上肢肩峰，下肢髂前上棘。远端关键点如上肢拇指，下肢拇指。bobath疗法专题知识讲座第26页比如：治疗成人偏瘫时，经过控制胸骨关键点，能够降低躯干肌肉痉挛，病人可取坐位或站立位，治疗者面对病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下段，一手放在背部对应水平，bobath疗法专题知识讲座第27页操作时，让病人身体放松，放在胸骨上手向后推，放在背部手向前推，两手一推一松，病人对应地塌胸、挺胸，重复数次，即可降低肌张力。对手部肌肉痉挛，能够经过控制拇指关键点，治疗者一手握住患手拇指，使其伸直，外展，一手握住其余四指，连续片刻。bobath疗法专题知识讲座第28页（二）Bobath握手方式让患者双手掌心相对，十指交叉握手。患指在掌指关节处伸展，促进伸腕、伸指。患侧拇指在上，目标是预防臂旋前，使拇指有较大外展。bobath疗法专题知识讲座第29页（三）反射抑制模式（RIP）1.基础方法：RIP是反抗原有痉挛引发异常姿势而进行一个被动运动，比如，上肢因痉挛引发内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指姿势，RIP就是经过被动运动，使之变为外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指姿势。bobath疗法专题知识讲座第30页2.基础原理：RIP能抑制痉挛和异常姿势原理在于下述三个方面。bobath疗法专题知识讲座第31页（1）兴奋痉挛肌本身Golgi腱器，对痉挛肌产生抑制性影响：RIP是往往对痉挛肌肉施加一个与它原来收缩方向相反牵张力。如肱二头肌痉挛引发屈肘时，RIP却使之伸肘，结果肱二头肌在痉挛收缩基础上又受到深入牵拉，致使其肌腱部Golgi腱器兴奋，冲动经Ⅱb传入纤维传向脊髓前角α细胞，向痉挛肌发出抑制性冲动，使痉挛肌松弛。bobath疗法专题知识讲座第32页（2）经过交互抑制：RIP帮助痉挛肌反抗肌收缩，经过交互抑制，使痉挛肌松弛。bobath疗法专题知识讲座第33页（3）经过痉挛让步于运动原理：痉挛让步于运动原理，已是一个公认事实，因痉挛往往使人处于一个静止状态，而运动不但是动态，而且需要各种肌肉（包含痉挛肌反抗）协调运动、关节屈伸、肢体旋转等，在这些运动中，痉挛肌不停地受到反抗，因而受到了抑制。bobath疗法专题知识讲座第34页3.常见一些RIP：Bobath提出RIP有各种，限于篇幅仅介绍几个常见：（1）反抗上肢内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和屈指RIP：被动外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋后、伸腕和张开各手指。bobath疗法专题知识讲座第35页（2）反抗下肢内收、内旋、伸膝、踝跖屈RIP：伸髋、外展和外旋髋、屈膝、背屈踝。（3）反抗全身性屈肌痉挛RIP：让患者俯伏于一楔形垫上，胸比腹高，脊柱处于伸展状态，双上肢伸直，外展外旋，高举过头。治疗师操纵其上肢或肩胛带，深入伸展和放置躯干。bobath疗法专题知识讲座第36页（4）反抗全身性伸肌痉挛RIP：一个方法是让患者采取坐位、膝屈向胸、双手环抱于胫前部、屈颈向膝，治疗师在侧方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一团患者作前后滚动。bobath疗法专题知识讲座第37页另一个方法使患者仰卧在治疗垫上，治疗师在其足端两手分别持患者左右踝上方，前推双下肢使膝髋向其胸部屈曲，治疗师以胸部抵住患者双足，保持髋膝屈曲，膝向腹、胸靠近位，治疗师腾出双手将患者手向前拉。bobath疗法专题知识讲座第38页（5）反抗躯干肌痉挛RIP：让患者侧卧，治疗师一手扶患者肩后上方，一手抵住患者髋前上方，一手推肩，一手拉髋，使肩和髋向相反方向运动，躯干也随之旋转。bobath疗法专题知识讲座第39页4.应用RIP时注意事项（1）用力不能过分，要和患者耐力相一致到达松弛痉挛即可。（2）RIP不要几处同时进行，也不应从痉挛最显著部位开始。bobath疗法专题知识讲座第40页（3）伴随RIP应用，应使患者能自己学会克服其异常姿势和痉挛。（4）RIP不应是静止，应在几个部位上轮番进行或插入其它促进技术。（5）进行RIP时要注意充分利用头、肩胛、骨盆等关键点。bobath疗法专题知识讲座第41页（四）促进技术1.基础内容此处所述促进，指对翻正反应、平衡反应和上肢伸展防护反应促进，重点是对平衡反应促进。bobath疗法专题知识讲座第42页

2.基础原理（1）中枢神经对一些反射和反应控制是分层次，翻正、伸展防护和平衡反应均属于中脑、皮层控制，尤其是平衡和翻正反应，基础上是由大脑皮层控制，这些在脑损伤后也和随意运动同时减弱或消失。bobath疗法专题知识讲座第43页但因为上述反应是在种族形成时长久形成，在大脑皮层上运动程序编码建立得比随意运动较为牢靠，因而有可能较易恢复。另首先这些反应对坐、站、走基础运动功效是基础和主要，所以要先促进这些反应出现，然后再将运动由反应性质向随意性质引导、逐步促进随意运动恢复。bobath疗法专题知识讲座第44页（2）已如前述，痉挛有让步于运动倾向，上述反应是由各种运动组成，所以引出上述反应，有利于减轻痉挛。bobath疗法专题知识讲座第45页3.促进方法（1）翻正反应促进：调正反应属于静态反应。是指当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势动作，即头部位置，头部对躯干位置，四肢对躯干位置等恢复正常一系列反应，称为调正反应。依据感受刺激部位和动作效应出现部位，可将调正反应分为以下四类：bobath疗法专题知识讲座第46页1）发自颈部，作用于躯干：因为头部与躯干之间位置改变而使躯干转动，如在仰卧位时将头部转向一侧，因为头部受刺激而出现胸、腰、下肢转动。2）发自迷路，作用于头部：当躯干位置倾斜时，保持头部直立，面部垂直，眼睛水平位动作，比如，病人坐在椅子上，被动向左、右倾斜时头部反应。bobath疗法专题知识讲座第47页3）发自躯干，作用于颈部：其反应为上半身或下半身扭转时，另二分之一随之转动成一直线，比如，病人仰卧，将肩胛带或骨盆扭转，带动躯干转动。4）发自眼睛，作用于头部：当躯干位置倾斜时，因为来自眼部刺激，而将头部保持正确位置。bobath疗法专题知识讲座第48页（2）平衡反应促进：平衡反应属于动态反应。是比调整反应更高级维持全身平衡一个反应。当人体突然受到外界刺激引发重心位置改变时，四肢和躯干出现下意识、自发运动，以恢复重心到原有稳定状态。Bobath经过对正常人观察到平衡反应，勉励患者主动利用患侧肢体，加强患侧肢体正常应用以及促进正常运动运动模式出现。bobath疗法专题知识讲座第49页训练平衡反应时，可选择肘支撑卧位、手膝位、坐位、跪立位和立位等体位下进行（如图1至图7），治疗师从前方、后方、侧方或对角线方向上突然推、拉患者，使之保持身体平衡，不致摔倒，从而训练患者平衡能力。bobath疗法专题知识讲座第50页图1

在肘撑俯卧位上平衡训练bobath疗法专题知识讲座第51页图2手膝位平衡训练之一bobath疗法专题知识讲座第52页图3

手膝位平衡训练之二bobath疗法专题知识讲座第53页图4坐位上平衡训练之一

bobath疗法专题知识讲座第54页图5坐位上平衡训练之二bobath疗法专题知识讲座第55页图6

跪立位平衡训练bobath疗法专题知识讲座第56页图7立位平衡训练bobath疗法专题知识讲座第57页平衡反应训练，可在床、椅、地面等稳定基础上进行，也可在平衡板上（下方为下凸半月形，上方为平面）、摇椅、园塑料筒、大体操球等活动基础上进行。普通先在稳定基础上，以后再在活动基础上进行。bobath疗法专题知识讲座第58页训练时要注意以下内容：①要从前面、后面、侧面或对角线方向上推或拉患者，让其到达或靠近失衡点。②要亲密监控以防意外，但不能把患者扶牢，不然患者不能作出反应。③一定让患者有安全感，不然因害怕、担心而诱发出全身痉挛。bobath疗法专题知识讲座第59页（3）防护反应促进：防护反应指当身体突然被推进失去平衡时，为预防跌伤而出现反应。常以上肢防护反应训练为主，训练可用徒手或借助器械训练。bobath疗法专题知识讲座第60页1）上肢防护性伸展反应徒手训练法Ⅰ、前方防护反应：正常人在跪立位时，若被人从后方推向前方失去平衡时，两上肢向前伸出，手掌着地以防跌倒，训练患者时让患者采取手膝位、治疗师在后方把持患者双肩部如图8之①。bobath疗法专题知识讲座第61页图8：一侧（A）和两侧（B）训练法bobath疗法专题知识讲座第62页先做一侧训练（图8A），治疗师在后方把持患者双肩，右手将患者右肩提起（图A之②），使右手掌离地，此时患者右上肢应伸肘、腕背屈、手指伸展，然后治疗师突然放松提肩右手，患者右手掌落回地面以防倾倒（图A之③），开始时速度要慢，以后逐步加紧，并要逐步加大手掌与地面距离。bobath疗法专题知识讲座第63页用一样方法训练左上肢。接着按（图B）进行双侧训练，直到跪立位也能做出这种反应为止。bobath疗法专题知识讲座第64页Ⅱ、侧方防护反应：正常人在长坐位双手放在膝上时，假如被推向一侧失去平衡，倾跌侧上肢将会马上伸出，而且手背屈、手指伸开准备着地以防跌伤。对患者训练患侧（右侧）防护反应时。先采取肩肘操作法：患者取长坐位，左手掌放膝上，治疗师位于患者右后方（如图9）。bobath疗法专题知识讲座第65页图9（A）肩肘操作法和（B）肩手操作法bobath疗法专题知识讲座第66页右手帮患者伸直肘，左手扶患者肩向患者右方推，使患者身体向右倾倒，患者右手即着地预防倾倒（如图9A）（如伸肘困难，治疗师可用右手轻叩患者肘部伸肌群），然后返回原位，再次进行，每次改变手着地点。bobath疗法专题知识讲座第67页当肘能主动伸直后改为肩手操作法（如图9B）：令患者重心右移，握患者右手掌使其着地，亦不停改变手落地点。一侧训练完成，用同法训练另一侧。bobath疗法专题知识讲座第68页图10操纵下肢侧方训练侧方训练也可操纵下肢（如图10）。bobath疗法专题知识讲座第69页图11

操纵上肢后方、上肢伸展防护训练Ⅲ、后方防护反应：操纵上肢肘时按与侧方训练相同标准，按（图11）进行。bobath疗法专题知识讲座第70页操纵下肢时，患者在治疗用运动垫上取长坐位，手放膝上，治疗师位于患者前方，双手同时抬起两侧下肢，使患者身体向后倾，患者双手既背屈、手指伸开着地预防损伤（图12）。bobath疗法专题知识讲座第71页图12

操纵下肢上抬、上肢伸展防护训练bobath疗法专题知识讲座第72页2）上肢防护性伸展反应器械训练法：常见大致操球或塑料滚筒进行，对成人多用大致操球前方反应训练。其方法是患者伏在大球上，治疗师持其双腿加以操纵，当向前推患者时，球沿箭头转动，患者头向地靠近，双手前伸以作防护（如图13）。bobath疗法专题知识讲座第73页图13用大致操球前方上肢防护性伸展反应训练。PT－治疗师，圆圈－球，箭头－球滚动方向。bobath疗法专题知识讲座第74页后方反应训练（如图14）。侧方训练用塑料滚筒侧反应训练。bobath疗法专题知识讲座第75页图14

用大致操球后方反应训练（说明同上图）bobath疗法专题知识讲座第76页在以上训练中，必须了解患者反应，起初是很迟缓，要耐心等候反应出现，当取得第一个正确反应后，应大量重复以使之牢靠地建立。当取得正常姿势和反应速度靠近正常反应后，下一个目标是使之反应快速更可靠，而且与刺激强度与周围环境需要相一致。bobath疗法专题知识讲座第77页（五）触觉和本体感刺激1.基础内容触觉和本体感刺激主要包含轻拍（tapping）、关节压缩和挺住（holding）几个。bobath疗法专题知识讲座第78页2.基础原理轻拍无疑是应用了触、压觉刺激。肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节本体感受器。空间定位放置和挺住，均与位置觉相关。bobath疗法专题知识讲座第79页除肢体负重和关节压缩可用痉挛还未完全消除外，其余各法均只适合用于痉挛已完全消失，留下肌力不足情况，而且进行中不能过分用力，更不允许诱发痉挛。bobath疗法专题知识讲座第80页3.基础方法轻拍：常辅助应用，是患者在走路前后平衡不佳时，治疗师可站在患者侧面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，当患者前倾时，靠近胸手向后轻拍，向后倾时靠近背手向前轻拍，是使之保持平衡一个有效方法。bobath疗法专题知识讲座第81页肢体负重是刺激本体感受器首先增加患者对肢体控制。另方面在肢体一侧出现肌肉痉挛时，负重可改进伸屈肌间平衡，增加肢体稳定性。再者，使骨负重时预防骨质疏松等并发症出现。bobath疗法专题知识讲座第82页关节压缩是在因不能负重时采取一个代替方法，但也可在肢体负重时加强刺激而附加地应用，详细应用有：bobath疗法专题知识讲座第83页（1）促进对患侧上肢控制：患者采取坐位，患侧上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋后、伸腕指、支托在床面上负重、术者在患者肩上沿上肢长轴施加关节压缩，并让患者在负重情况下轻微地伸屈肘关节。bobath疗法专题知识讲座第84页（2）改进站、走时膝关节不稳定：让患者坐在靠椅上伸患腿，治疗师一手托住患踝，用托踝手沿患侧下肢长轴作关节压缩，如力量不足，可用治疗师膝部顶住托踝手背帮助以增加压力，在加压情况下，让患膝作5°～10°小范围伸展。bobath疗法专题知识讲座第85页（3）为下肢站立做准备：让患者取坐位、屈膝90°足平放于地板上，治疗师在患者膝上加垂直向下力，以进行关节压缩。bobath疗法专题知识讲座第86页空间定位放置和挺住：在患者因为肌力低，对肢体控制不良时很有用。（1）空间定位放置：是让患者按要求将肢体平稳地控制在空间各指定位置上，早期可能因控制不良而使肢体逐步下落，此时治疗师可在肢体下方向上轻拍，使之返回要求位置上。bobath疗法专题知识讲座第87页

（2）挺住：是肢体位置在空间确定后，患者用力挺在这一位置上，使之维持一段时间，在此期间肢体肌肉实际上是进行一个等长收缩。bobath疗法专题知识讲座第88页总之：Bobath主要在治疗前要对患者姿势、运动进行评价，找出阳性（正常不应出现反射和反应）体征和阴性（正常应出现而现在消失反射和反应）体征，对阳性体征在治疗中落实用RIP等抑制技术，对阴性体征在治疗中落实促进技术。bobath疗法专题知识讲座第89页在治疗中依据不一样情况也可应用感觉刺激。另首先Bobath主张把运动疗法与作业疗法，言语治疗和护理亲密结合。bobath疗法专题知识讲座第90页临床应用以偏瘫患者训练为例：Bobath将偏瘫患者恢复阶段划分为三个不一样时期：弛缓期、痉挛期和相对恢复期，各期治疗技术都有所不一样。这些阶段治疗主要以肌张力出现和减弱而制订，此时不考虑运动功效其它方面。bobath疗法专题知识讲座第91页在偏