镇静、镇痛、肌松药课件

镇静药、镇痛药、肌松药

应用与管理1镇静药、镇痛药、肌松药

应用与管理1

调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。2调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在IICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。3ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：3

重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。4重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性；降低吸痰带来的影响；减轻患者的焦虑情绪；防止患者自行拔出气管插管；改善睡眠；使机械通气与自主呼吸同步；使危重病人处于舒适和安全的理想水平镇静镇痛治疗的目的5提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性；使危重病人处于舒适和安全

镇静与镇痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，应首先行有效的镇痛治疗。

镇静治疗是在充分镇痛的基础上帮助病人克服焦虑、诱导睡眠及遗忘的进一步治疗。镇静镇痛镇静与镇痛一样吗？6镇静与镇痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，应首先行有效的镇静药A7镇静药A7理想的镇静药起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；各种保护性反射存在，保留适当的反应性。价格低廉等。8理想的镇静药起效快，剂量－效应可预测；8BDAC镇静药苯二氮卓类吩噻嗪类丁酰苯类丙泊酚地西泮氯硝西泮劳拉西泮阿普唑仑艾司唑仑咪达唑仑氯丙嗪异丙嗪氟哌啶醇氟哌利多丙泊酚9BDAC镇静药苯二氮卓类吩噻嗪类丁酰苯类丙泊酚地西泮氯丙嗪氟地西泮【品种】地西泮片2.5mg/片地西泮注射液10mg：2ml/支【药理特性】抗焦虑药，随用药量增大而具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用。【临床应用】可用于抗癫痫和抗惊厥；静脉注射给药为治疗癫痫持续状态的首选药；ICU患者的镇静治疗。一、苯二氮卓类10地西泮【品种】地西泮片2.5mg/难溶性本品在地西泮注射液因为其溶解度低，难溶于盐水、葡萄糖、注射用水中。与5%葡萄糖或0.9%氯化钠或乳酸钠注射液配伍时析出白色或黄色沉淀。苯甲醇—具有抑菌和局部麻醉作用，可减轻肌内注射时的疼痛感。反复注射，可引起“臀肌挛缩症”。含“苯甲醇”地西泮注射液临床在使用地西泮注射液时应肌内注射或缓慢静脉注射。因本药属于长效药，不应作连续静脉滴注。“本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射”11难溶性本品在地西泮注射液因为其溶解度低，难溶于盐水、葡萄糖、臀肌挛缩症

20世纪七八十年代，临床普遍应用苯甲醇作为注射溶剂，九十年代后期不断有试验数据和流行病学调查显示，苯甲醇与臀肌挛缩症存在相关性。患者行路困难，多数类似青蛙跳跃式前进，故被比喻为“青蛙腿”。湖北省卫生厅曾于1999年要求暂停使用苯甲醇作为注射溶剂；重庆市卫生局也于2004年12月向全市各医院系统发出紧急通知，要求各医疗机构立即停止将苯甲醇注射液作为青霉素溶剂给患者使用。12臀肌挛缩症20世纪七八十年代，临床普遍应用苯要求含苯甲醇的注射液说明书中必须明确标注：“本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射”13要求含苯甲醇的注射液说明书中必须明确标注：13地西泮【注意事项】药物的作用存在较大的个体差异。孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用。本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。与地高辛合用，可增加地高辛血药浓度而致中毒。大剂量可引起呼吸抑制和血压下降。反复给药易引起蓄积。一、苯二氮卓类14地西泮【注意事项】一、苯二氮卓类14咪达唑仑一、苯二氮卓类【品种】咪达唑仑注射液10mg：2ml【药理特性】苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是地西泮的2~3倍，其血浆清除率高于地西泮，故起效快，持续时间短，清醒相对快，适用于治疗急性躁动病人。【临床应用】麻醉前给药；诊断或治疗性操作(如心血管造影、支气管镜检查、消化道内镜检查等)时病人镇静；ICU病人镇静。15咪达唑仑一、苯二氮卓类【品种】咪达唑仑注射液咪达唑仑注射液本品为强镇静药,注射速度宜缓慢,剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药物情况而定。肌内注射、静脉给药；用0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀释。不能用6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合。泵入药的配置方法：NS(0.9%)16ml+力月西20mg配置成1mg/ml以1-2mg/h开始泵入镇静。16咪达唑仑注射液本品为强镇静药,注射速度宜缓慢,剂量应根据临床咪达唑仑【注意事项】注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。酒精可增强咪达唑仑的镇静作用。一、苯二氮卓类17咪达唑仑【注意事项】一、苯二氮卓类17氟马西尼苯二氮卓类特效解毒剂用法用量：静脉注射剂量为0.3毫克；60秒内未达到所需的清醒程度，可重复使用直至患者清醒或达总量2毫克。可用5%的葡萄糖水乳酸林格氏液或普通生理盐水稀释后注射。18氟马西尼苯二氮卓类特效解毒剂用法用量：18氯丙嗪（冬眠灵）【品种】氯丙嗪注射液25mg：1ml【药理特性】阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮质通路的DA受体，产生镇静、抗精神病作用；正常人使用后表现为感情淡漠；精神病患者应用后，其兴奋、躁狂会得到控制，幻觉、妄想症状会逐渐消失；【临床应用】常用于治疗患者镇静治疗，亦可用于精神疾病患者。还能抑制下丘脑的体温调节中枢，并可以扩张外周血管，具有降低体温的作用。二、吩噻嗪类19氯丙嗪（冬眠灵）【品种】氯丙嗪注射液用于精神分裂症或躁狂症肌内注射：一次25~50mg，一日2次，待患者合作后改为口服。静脉滴注：从小剂量开始，25~50mg稀释于500ml葡萄糖氯化钠注射液中缓慢静脉滴注，一日1次，每隔1~2日缓慢增加25~50mg，治疗剂量一日100~200mg。不宜静脉推注。氯丙嗪20用于精神分裂症或躁狂症氯丙嗪20异丙嗪（非那根）【品种】异丙嗪片12.5mg/片异丙嗪注射液25mg：1ml【药理特性】有较强的抗组胺作用；大剂量应用对血流动力学的影响远较氯丙嗪轻；【临床应用】主要用于麻醉前用药和过敏性疾病。【注意事项】不宜与氨茶碱混合注射。二、吩噻嗪类21异丙嗪（非那根）【品种】异丙嗪片肌内注射；抗过敏，一次25mg（0.5支），必要时2小时后重复；严重过敏时可用肌注25～50mg（0.5～1支），最高量不得超过100mg(2支)；在特殊紧急情况下，可用灭菌注射用水稀释至0.25%，缓慢静脉注射；止吐，一次12.5～25mg（0.25～0.5支），必要时每4小时重复一次；镇静催眠，一次25～50mg（0.5～1支）。异丙嗪22肌内注射；异丙嗪22Ⅰ号方氯丙嗪（冬眠灵）50mg，哌替啶（度冷丁）100mg，异丙嗪（非那根）50mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用。Ⅱ号方哌替啶（杜冷丁）100mg，异丙嗪（非那根）50mg，氢化麦角碱（海德嗪）0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于心动过速的病人。Ⅲ号方哌替啶（杜冷丁）100mg，异丙嗪（非那根）50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适应症同Ⅰ号方。Ⅳ号方异丙嗪（非那根）50mg，氢化麦角碱（海德嗪）0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于有呼吸衰竭的病人。Ⅴ号方氯丙嗪（冬眠灵）50mg，异丙嗪（非那根）50mg，普鲁卡因500mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于少尿患者，对于有心率慢及心律紊乱者慎用。冬眠合剂23Ⅰ号方冬眠合剂23【品种】氟哌啶醇5mg：1ml【药理特性】药理作用基本相同。主要阻断多巴胺受体和α-肾上腺素受体；锥体外系反应：氟哌啶醇＞氟哌利多；【临床应用】主要用于谵妄的治疗【注意事项】氟哌利多说明书增加了黑框警告，可以引起QT间期延长和严重心律失常发生的风险；常规进行心电监护；氟哌啶醇氟哌利多三、丁酰苯类24【品种】氟哌啶醇5mg丙泊酚【品种】丙泊酚注射液

0.2g：20ml【药理特性】属于静脉麻醉药品，起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚具有高脂溶性，易于通过血脑屏障。【临床应用】本品是适用于诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉药，也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，也可用于麻醉下实行无痛人工流产手术。四、丙泊酚25丙泊酚【品种】丙泊酚注射液给药方式未经稀释的丙泊酚注射液能直接用于输注。当使用未经稀释的丙泊酚注射液能直接用于输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便控制输注速率。本品也可稀释后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，存放于PVC输液袋或输液瓶中，稀释度不超过2mg/ml。丙泊酚注射液四、丙泊酚26给药方式丙泊酚注射液四、丙泊酚26丙泊酚【注意事项】单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。外周静脉给药可引起注射部位疼痛。部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。四、丙泊酚27丙泊酚【注意事项】四、丙泊酚27镇痛药B28镇痛药B28镇痛药是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴随的不愉快情绪（如恐惧、紧张、不安等）。29镇痛药是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或作用于中枢系统缓解疼痛的作用较强，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称为麻醉性镇痛药。作用于外周用于钝痛（如头痛、牙痛等），同时具有解热、抗炎作用的非甾体抗炎药。镇痛药30作用于中枢系统缓解疼痛的作用较强，在镇痛时，意识清醒，其它感

来源于罂粟科植物罂粟(Opiumpoppy)未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱。1803年，德国学者从中分离出一种具有阿片样高度活性的菲类生物碱，并以希腊梦幻之神(Morphus)的名字命名为吗啡(Morphine).1吗啡31来源于罂粟科植物罂粟(Opiumpoppy)未成熟吗啡的药理作用镇痛抑制呼吸镇咳缩瞳消化系统心血管免疫系统外周中枢32吗啡的药理作用镇痛消化系统外周中枢321镇静镇痛吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。不影响意识及其他感觉。2抑制呼吸治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血CO2张力的敏感性，使呼吸频率减慢，潮气量降低。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。吗啡药理作用—中枢神经系统331镇静镇痛吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所1消化系统反应通过局部及中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，引起便秘，用于止泻。2心血管系统

扩张血管及降低外周阻力，这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。

吗啡药理作用—外周作用341消化系统反应通过局部及中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，引吗啡的临床应用发给主要用于急性剧烈疼痛，术后镇痛和癌性止痛，并兼有明显的镇咳作用。吗啡肌肉注射后15-30min起效，45-90min产生最大效应，镇痛作用时间可长达4-6h。35吗啡的临床应用发给主要用于急性剧烈疼痛，术后镇痛和癌性止痛吗啡的不良反应副作用:

恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。耐受性依赖性（drugdependance）急性中毒36吗啡的不良反应副作用:36吗啡禁用1岁以内的婴儿；待产妇；严重肝功能不全；支气管哮喘；上呼吸道梗阻；颅脑外伤患者37吗啡禁用1岁以内的婴儿；37纳曲酮纳洛酮纳美芬吗啡急性中毒对各型阿片受体都有竞争性阻断作用，治疗阿片类药物中毒，解救呼吸抑制。38纳曲酮吗啡急性中毒对各型阿片受体都有竞争性阻断作用，治疗阿片是最早人工合成的镇痛药，于1939年作为镇痛药介绍应用与临床。【药理作用】1.镇痛（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10）；2.镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当；3.能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留4.对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用。不延长产程。2哌替啶（杜冷丁）39是最早人工合成的镇痛药，于1939年作为镇痛药介绍应用与临床哌替啶的临床应用发给①镇痛剧痛（创伤、术后等）绞痛（与解痉药合用）

分娩痛（产前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水肿。③麻醉前给药。镇静、诱导麻醉④人工冬眠。（与氯丙嗪、异丙嗪合用）⑤不推荐癌痛患者使用；40哌替啶的临床应用发给①镇痛40哌替啶注意事项哌替啶应用后部分患者有眩晕、出汗等不良反应，眩晕的程度比吗啡重；中毒表现与吗啡不同，往往出现中枢兴奋、谵妄、震颤、四肢抽搐、幻觉、散瞳、口干等；静脉注射宜缓慢（心律加快）；41哌替啶注意事项哌替啶应用后部分患者有眩晕、出汗等不良反应，眩哌替啶用法用量皮下、肌注及静脉注射；镇痛：一日最大剂量不超过600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。42哌替啶用法用量皮下、肌注及静脉注射；42【药理特点】1.镇痛强度约为吗啡的100倍；2.镇痛作用产生快，但持续时间较短，静脉注射后1分钟起效，4分钟达高峰，维持作用30分钟。肌内注射后约7分钟起效，维持约1〜2小时。3.本品呼吸抑制作用较吗啡弱，不良反应比吗啡小。4.不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。3芬太尼43【药理特点】3芬太尼43芬太尼的临床应用发给本品为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。1.用于麻醉前给药及诱导麻醉，并作为辅助用药与全麻及局麻药合用于各种手术。2.用于手术前、后及术中等各种剧烈疼痛。氟哌利多(Droperidol)2.5mg+芬太尼0.05mg的混合液44芬太尼的临床应用发给本品为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后芬太尼不良反应1.一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。偶有肌肉抽搐。2.严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等。3.本品有成瘾性，但较哌替啶轻。45芬太尼不良反应1.一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、芬太尼注意事项本品药液有一定的刺激性，不得误入气管支气管，也不得涂敷于皮肤和黏膜。大剂量快速静注可引起颈、胸、腹壁肌强直，胸顺应性降低影响通气功能。46芬太尼注意事项本品药液有一定的刺激性，不得误入气管支气管，也1肌肉强直肌松药2抑制呼吸纳洛酮芬太尼中毒471肌肉强直肌松药2抑制呼吸纳洛酮芬太尼中毒47EIUSMOD芬太尼透皮贴剂应在躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面应用。使用部位的毛发(最好是无毛发部位)应在使用前予以剪除(不需用剃须刀剃净)。在使用芬太尼透皮贴剂前若需清洗应用部位，则需使用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它制剂，因其可能会刺激皮肤或改变芬太尼透皮贴剂的特性。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴是适用于无法口服止疼药或需长时间使用止疼药但无法耐受肌肉注射的患者最佳选择。芬太尼透皮贴剂在72小时的应用期间可持续地、系统地释放芬太尼。芬太尼的释放速率保持恒定。48EIUSMOD芬太尼透皮贴剂应在躯干或上臂非刺激及非辐射的平肌松药C49肌松药C49《一张致命的处方》安徽4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”，被送往淮南市某医院就诊。一主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出……中午12时5分左右，在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无效死亡。50《一张致命的处方》安徽4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”，被

何谓“肌松药”？—骨骼肌松弛药！作用机制：选择性的作用于神经肌肉接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断了神经，肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作.51何谓“肌松药”？作用机制：选择性的作用于神经肌肉接头1.消除声带活动，顺利完成气管内插管；2.满足手术、诊断、治疗对肌松的要求3.减弱某些骨骼肌痉挛性疾病的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与呼吸机的不同步肌松药使用的目的521.消除声带活动，顺利完成气管内插管；肌松药使用的目的52去极化类肌松药A非去极化类肌松药B肌松药代表药：氯化琥珀胆碱目前唯一一个去极化的肌松药代表药：筒箭毒碱种类繁多阿曲库铵、顺阿曲库铵、罗库溴铵53去极化类肌松药A非去极