胰腺疾病的影像诊断

胰腺疾病影像诊断

第1页正常解剖

第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm分为头、颈、体、尾四部第2页主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠正常解剖

第3页胰头部血液胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉胰体尾部血液腹腔动脉发出胰背动脉.胰横动脉脾动脉发出胰大动脉、胰尾动脉正常解剖

第4页胰腺功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺外分泌：胰液分泌量每日约750-1500ml，主要成份是碳酸氢盐和消化酶。第5页胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。B细胞最多，产生胰岛素A细胞产生胰高糖素G细胞产生胃泌素D1细胞产生胰血管活性肠肽产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞胰腺功能第6页X线超声核素显像CTMR检查技术

第7页X线检查

平片可看到胰腺钙化和胰管结石，有助于诊断慢性胰腺炎，但价值有限造影检查胃肠钡餐造影：胰腺增大可引发胃与十二指肠位置和形态变化。低张十二指肠造影可使十二指肠与胰头部接触更为紧密，能较好地显示胰腺肿瘤或胰腺炎对十二指肠造成压迫或浸润，但如病变不够大则无发觉，因此不能作出早期诊断

第8页X线检查

造影检查经内窥镜逆行性胰胆管造影(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)：目前已成为诊断胰胆系疾病主要伎俩之一。它常为可疑壶腹部或胰头部病变所致梗阻性黄疸时首选检查办法,与PTC所显示胆道图像基本相同,同为诊断胰胆系疾病“金标准”,它对胆总管结石、胆道狭窄及壶腹部肿瘤等有较高诊断价值

第9页X线检查

造影检查选择性腹腔动脉造影：主要用于胰岛细胞瘤诊断,但多在USG或CT难于确诊之后应用。胰岛细胞瘤常是临床症状显著而肿瘤较小，但它是富血管肿瘤，动脉造影能够显著染色而作出诊断。胰腺癌多为少血管性肿瘤，动脉造影对其诊断帮助不大

第10页X线检查

造影检查经皮肝穿刺胆道造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)：主要用于阻塞性黄疸患者。阻塞性黄疸原因很多，胰头癌是常见原因之一，PTC有助于确定胆道阻塞部位和性质

第11页超声检查超声检查在胰腺疾病诊断中起着主要作用。以其简便、迅速、安全、实时成像、无禁忌证、可反复检查等已成为胰腺疾病首选和筛选检查办法。它敏感性强,精确率高

第12页CT检查优势：由于其密度辨别率高及断层显影功能,ＣＴ检查对胰腺疾患诊断有主要价值，如对胰腺癌诊断及其浸润范围、进展程度判断等，,对胰腺肿瘤及其梗阻部位诊断精确率达80%～97%，但对小胰腺癌诊断有一定程度。对急性胰腺炎，ＣＴ能判断病变程度，确定有没有坏死，胰外侵犯范围及是否合并脓肿等，从而有助于临床治疗方案选择；对慢性胰腺炎，ＣＴ对发觉胰石及钙化敏感性也颇高适应证：主要适应证：胰腺癌、急性及慢性胰腺炎一般适应证：胰岛细胞瘤（动态ＣＴ检查）、胰腺囊肿、胰腺先天性异常如先天性胰体、尾缺损症等非适应证：胰酶缺乏第13页MR检查

优势：超声和ＣＴ，尤其是ＣＴ对于胰腺诊断效果优良，基本能满足胰腺病变诊断要求。ＭＲＩ则很少用于诊断胰腺疾病。近年随ＭＲ扫描技术进展，胰腺ＭＲ检查可与ＣＴ互补，对急性坏死性胰腺炎、胰岛细胞病诊断优于ＣＴ适应证一般适应证：恶性肿瘤如胰腺癌；良性肿瘤如胰岛细胞瘤等；急性坏死性胰腺炎、胰腺损伤（创伤、出血）等；胰腺先天性疾患如先天性胰体尾部缺损等非适应证：胰腺钙化、结石第14页第15页正常胰腺第16页正常胰腺T1T2FSPGR门静脉期第17页胰腺变异——分裂胰腺胰腺分裂(pancreaticdivision，PD)是一种胰腺在发育过程中主、副胰管完全未融合或仅为细分支胰管吻合为特性先天畸形，又称为胰腺分隔、胰腺分离、胰管未融合胰管融合异常等第18页胰腺变异——环状胰腺一种罕见先天异常，其病因是由于两个分裂腹胰芽融合异常所致，而背侧腹胰芽伴随十二指肠转位。其成果造成一种环形胰腺组织包绕十二指肠，并且能够造成梗阻。大约50％有症状患者在小朋友期出现恶心，呕吐和腹痛，其他二分之一患者在成年后出现并发症如溃疡和胰腺炎

第19页亦称迷走胰腺或副胰，凡在胰腺本身以外生长、与正常胰腺组织既无解剖上联系，又无血管联系孤立胰腺组织，均称为异位胰腺可见于腹腔任何部位,以胃、十二指肠最多,约占50%,空肠占15%～20%,回肠占5%～10%,其他可见于肠系膜、大网膜、脾、胆道、结肠、回肠憩室以及腹膜后间隙等。常位于消化道黏膜下层,其次在肌层间或肌纤维间,最少见于浆膜表面胰腺变异——异位胰腺第20页胰腺癌

多位于胰头部，胰头癌与壶腹癌在临床上不易辨别胰腺癌起源于胰管或腺泡，生长迅速，形成坚硬肿块，并直接侵蚀邻近组织，引发胆管梗阻多见于40～60岁男性，主要体现为进行性阻塞性黄疸、疼痛和上腹部肿块等第21页胰腺癌

早期不易诊断，常需采取多种成像技术检查价值：发觉病变显示范围有没有转移第22页胰腺癌影像体现

X线：低张十二指肠造影可见十二指肠内侧壁粘膜皱平坦、消失、肠壁僵硬。癌瘤发展，则引发粘膜皱臂破坏，十二指肠曲扩大，其内缘出现压迹，可呈双重边缘。由于乳头较固定，压迹常呈ξ形，称为“反3”征。胃窦大弯可受压移位，后壁受压即呈“垫压”征。由于胆总管下端梗阻，可使胆囊和胆总管扩大，在十二指肠对应部位造成弧形或带状压迹。胃肠造影查出胰腺癌多属晚期ERCP：可显示胰管狭窄和阻塞PTC：可显示胆总管胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或呈不规则性狭窄第23页胰腺癌CT与MR体现

胰腺变形，不足增大，局部可见一软组织肿块，远端胰组织萎缩变小CT体现为胰腺局部增大，呈肿块状隆起或呈分叶状增大。肿瘤密度常与胰腺密度相等，但其中常有坏死或液化而形成低密度区第24页胰腺癌CT与MR体现

MRI上可见胰腺不足增大，该处轮廓不规则；T1WI上肿瘤信号稍低于正常胰腺和肝，其中坏死区信号更低；T2WI上肿瘤信号稍高且不均，坏死区则显示信号更高肿块与正常胰腺组织之间界限不清第25页胰腺癌增强体现

正常胰腺由单系统动脉供血,且血供比较丰富,其供血动脉主要为腹腔干分支胰十二指肠上动脉、脾动脉和肠系膜上动脉正常胰腺组织体现为密度均一、供血动脉间形成丰富血管网且分布均匀、毛细血管内皮健康完整正常胰腺动态增强扫描检查中整个正常胰腺体现为富血供第26页胰腺癌增强体现

胰腺癌由于肿瘤组织局部纤维化、肿瘤邻近小动脉内膜增生造成血管硬化、肿瘤侵犯血管引发血流减慢、肿瘤坏死等原因使胰腺癌展现乏血供特点

三期增强扫描：肿瘤常不增强或略增强，而正常胰实质增强显著，从而使肿瘤得以识别，体现不规则低密度影，这种密度变化比看到肿块何能更主要，低密度影内可见更低密度坏死区第27页胰腺癌影像体现

胰头癌侵犯、压迫胆总管引发梗阻性黄疸时，CT显示胆总管以上肝内外胆管扩张而胰头处胆总管突然狭窄、中断或变形。因此在梗阻性黄疸患者，必须沿扩大胆管向下查寻，找到狭窄中断位置。胰头部癌发生于钩突或累及钩突，若扫描层面不够低也许遗漏病变胰头癌常阻塞胰管近段而使胰管扩大，体现为胰体中部偏前管状低密度带，这也是胰头癌一种重征象第28页胰腺癌影像体现

胰管与胆管：CT上显示为低密度，在T1WI上显示为低信号，T2WI上显示为高信号影像，

MRCP能较好显示胆总管及肝内胆管扩

张第29页胰腺癌影像体现

胰腺癌进展，可使胰周脂肪层消失，邻近血管可被推移甚至包埋肠系膜上动静脉，脾静脉，门静脉，下腔静脉及腹积极脉等血管受侵犯，包饶，甚至形成血栓肝门和腹膜后可出现淋巴结增大（肠

系膜根部；腹积极脉周围）

肝内及远处转移第30页胰头癌第31页胰头癌第32页胰头癌第33页胰头癌第34页胰头癌第35页第36页第37页

胰头癌T2WIT1WI第38页胰头钩突癌第39页

胰头癌

肝内胆管扩张T2WIT1WI第40页胰头癌CT检查平扫增强第41页第42页胰头癌FS-Fl2d-T1WIHASTE-T2WI第43页胰头癌厚层MRCP薄层斜冠状MRCP第44页胰头癌动脉期门脉期延迟期第45页壶腹周围癌CT体现第46页MRCP体现厚层薄层第47页平扫实质期静脉期延迟期第48页胰体癌第49页SASV胰体尾部癌MRA脾动脉向上推移，形态尚完整。脾静脉管腔变窄，与肿瘤分界欠清第50页

胰尾癌并肝囊肿--T1WI第51页

胰尾癌并肝囊肿--增强扫描第52页

胰尾癌并肝囊肿

--T2WI脂肪抑制第53页胰腺体尾部癌FS-FL2d-T1WIHASTE-T2WI第54页胰腺体尾部癌厚层MRCP第55页胰腺体尾部癌平扫

动脉期

门脉期第56页胰腺癌肝转移MRI体现--T1WI第57页胰腺癌肝转移MRI体现--T2WI第58页

胰腺癌肝转移MRI体现

--增强扫描第59页胰腺癌侵犯

门脉系统

第60页胰腺癌侵犯

门脉系统

第61页第62页胰腺癌第63页DWI：多用表观扩散系数(ADC)来反应水分子扩散运动情况:水分子扩散速度减慢,体现为DWI信号增高,ADC值减低,反之则DWI信号减少,ADC值升高第64页第65页胰腺癌PET-CT第66页胰腺癌鉴别诊断胰腺炎胰腺假性囊肿囊腺瘤囊腺癌第67页胰岛细胞瘤（胃泌素瘤、胰岛素瘤）

B超：简便

无创和费用低廉等长处CT：在胰岛素瘤定位诊断中

CT是最广泛

且增强扫描比平扫敏感性更高MRI：敏感性与CT相仿DSA：等新技术

可使精确定位率更高

多数作者报道腹腔动脉造影对于胰岛素瘤定位诊断率达80%

新办法第68页影像检查主要用于原发肿瘤定位、分期、明确有没有淋巴结及肝转移,以指导手术及对预后进行评价主要因其富血供特性而有对应体现CT平扫时多体现为等密度,典型肿瘤因其富血供特性,CT双期扫描时动脉期及静脉期显著强化,强化程度高于正常胰腺,多数在动脉期强化更为显著,CT双期扫描动脉期更容易检测出病灶MRI,T1WI低信号,T2WI为高信号,增强后显著均匀强化胃泌素瘤常较胰岛素瘤小,但恶性胃泌素瘤比恶性胰岛素瘤更多见,胃泌素瘤三角多见，内缘为胰体颈部,下界为十二指肠二、三部,上界为胆囊管与胆总管汇合处内胰岛细胞瘤（胃泌素瘤、胰岛素瘤）

第69页胰岛细胞瘤多期扫描第70页

胰岛素瘤

图1,胰头肿瘤大小约1.3cm,在抑脂T2WI显著高信号;图2,抑脂FSPGRT1WI呈低信号;图3,增强扫描动脉期呈略低信号;图4,平衡期呈与胰腺相等信号第71页

无功能胰岛细胞瘤图5,胰头病灶直径约3.2cm,抑脂T2WI显著高信号,信号不均匀;图6,抑脂FSPGRT1WI动脉期呈低信号,无显著强化;图7,静脉期中心出现不规则点条状显著强化影;图8,延迟T1WI扫描强化点条影范围显著扩大第72页

胰尾部良性胰岛细胞瘤第73页

胰头部恶性胰岛细胞瘤

第74页第75页囊腺瘤与囊腺癌

囊腺瘤少见，占囊性肿瘤绝大多数分为浆液性囊腺瘤（又称微囊腺瘤）和黏液性囊性肿瘤（又称大囊性肿瘤），后者又包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌此类疾病起病隐匿，病史较长，临床症状无特异性，可有上腹部不适，隐痛，偶可出现梗阻性黄疸，肿物较大时，可于上腹扪及肿块

第76页浆液性囊腺瘤呈圆形或椭圆形，边缘光滑，呈水样密度，多位于胰头部。典型体现呈多房小囊，伴中心钙化，钙化可多发，囊壁及分隔呈轻中度连续强化黏液性囊腺瘤或癌CT扫描多为圆形或分叶形，呈单囊或多囊状，增强扫描肿块囊壁呈轻中度强化，较浆液性囊腺瘤而言，囊直径较大，可达10crfl以上。黏液性囊腺瘤或癌常发生于胰腺体尾部，二者囊壁均可有乳头状突起，壁结节或乳头可显著强化，CT值45～70HU。壁乳头数量较多或实质成份较显著，可提醒黏液性囊腺癌囊腺瘤与囊腺癌

第77页鉴别：浆液性囊腺瘤多位于胰腺头颈部，如中心出现钙化，则提醒诊断肿瘤发生于胰腺体尾部和病灶无钙化，更支持黏液性囊腺瘤或癌诊断囊腺瘤与囊腺癌

第78页胰腺浆液性微囊腺瘤

第79页第80页胰腺淋巴瘤CT体现为胰腺体积增大及头体部弥漫低密度肿块，肿块直径往往>70mm,形态不规则，与正常胰腺界限不清，增强扫描肿块可轻度强化呈环形或结节状强化，动态增强扫描更能清楚显示病灶与胰腺之间关系胰腺淋巴瘤经常伴有胰头旁、后腹膜、肝门等处淋巴结肿大，螺旋CT更能清楚显示淋巴结肿大程度和数目，并能深入理解肝、脾及双肾实质有没有淋巴瘤侵润，对胰头淋巴瘤压迫引发胰管和胆管扩张第81页第82页胰腺实质性乳头状上皮肿瘤

第83页胰腺转移癌

CT体现包括单发结节(多发结节或胰腺弥漫性增大，单发结节最常见!多体现为边界清楚低密度影，而肾癌胰腺转移瘤能够显著强化，综合分析CT体现及病史有助于胰腺转移瘤诊断第84页慢性胰腺炎慢性胰腺炎为急性胰腺炎反复发作迁延所致主要病理变化为胰腺组织萎缩和纤维组织增生，使胰腺体积缩小变硬，胰腺导管一处或多处扩张狭窄（串珠样），胰腺内结石或钙化为慢性胰腺炎特性体现。慢性胰腺炎常半有假性囊肿形成和钙化。第85页慢性胰腺炎

CT常见征象是胰腺局部增大，常合并有胰内或胰外假囊肿，体现为边界清楚囊性低密度区，CT直接近水密度约1/4患者可见胰腺钙化，体现为斑点状致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎特性性体现肾筋膜常增厚，主要是左肾前筋膜增厚胰管常有不一样程度扩张病变发展到最后可见胰腺萎缩第86页慢性胰腺炎

胰腺体积正常或缩小或增大，但胰腺信号变化不显著T1WI呈不均匀低信号；T2WI为不均匀高信号胰管扩张（全程，局限或串珠样）在T1WI呈低信号；T2WI呈高信号假囊肿是主要诊断根据，T1WI体现为不足囊性低信号区，注射造影剂后显示更为清楚；T2WI上假囊肿显示为囊状高信号区，更易识别钙化是慢性胰腺炎主要变化，在MRI上不形成信号，很难识别

第87页平扫增强慢性胰腺炎CT体现第88页胰管扩张第89页慢性胰腺炎胆囊扩大胰管扩张第90页胰腺囊肿第91页MRCP呈圆形高亮信号

T1加权图像呈中等信号胰腺假性囊肿第92页胰腺假性囊肿伴胰管扩张第93页急性胰腺炎主要