心肺脑多器官功能衰竭的危重病例讨论

疑难病例讨论急诊科魏德海第1页病历资料患者女性，80岁，汉族。以“间断咳嗽胸闷气短2天”为主诉由120及家属于2023年6月13日23:57分送入我科。家属代诉大约2天前患者“受凉感冒”后加重咳嗽胸闷气喘，发觉时在卧室地板上躺着，拨叫120转入我科。病程中无意识丧失，无恶心呕吐，无发热。既往有“慢性阻塞性肺疾病，肺心病，高血压病，糖尿病”。第2页查体BP170/80mmHg，神志清，精神差，烦躁不安，查体不配合，答语切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，半卧位呼吸，30次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。心率51次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛。双下肢显著水肿，双下肢病理反射未引出。吸氧后氧饱和度98%第3页急救通过入科后初步诊断“慢性阻塞性肺疾病，肺心病，头部外伤？”，报病重。建立静脉通道，吸氧监测，急查心电图、血糖、头部胸部CT、血常规、血气分析、心脏标识物、血生化等检查成果：头部CT未见出血。心电图提醒：窦性心动过缓，V（1-2）T波倒置。血气分析如图示血常规如图示第4页第5页第6页第7页急救通过药品治疗1.扩张冠状动脉，硝酸甘油15mg微量泵入2.呋塞米40mg静推3.硫酸阿托品1mg静推4.地西泮注射液10mg肌注第8页急救通过患者心率升至65次/分，给予镇定后急查头部胸部CT，提醒“腔隙性脑梗塞”“肺部感染”急请呼吸科会诊，提议收“ICU”或“呼吸重症监护室”住院，家属商议后同意收“呼吸重症监护室”住院。第9页讨论概念：肺源性心脏病（简称肺心病）主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引发心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上后来者多见。本病发展迟缓，临床上除原有肺、胸疾病多种症状和体征外，主要是逐渐出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害征象。第10页讨论临床体现1.肺、心功能代偿期（包括缓和期）此期主要是慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）体现。慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。体检可有显著肺气肿征，听诊呼吸音削弱，偶有干、湿性啰音，下肢轻微水肿，下午显著，次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提醒有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提醒有右心肥厚、扩大。部分病例因肺气肿使胸膜腔内压升高，妨碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈。又因膈下降，使肝上界及下缘显著地下移。2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）本期临床主要体现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表达有呼吸衰竭。。第11页讨论肺心病肺气肿晚期主要有2种体现：1.呼吸衰竭缺氧早期主要体现为紫绀、心悸和胸闷等，病变深入发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。体现为头痛、头胀、烦躁不安、语言障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。动脉血氧分压低于3.3kPa(25mmHg)时，动脉血二氧化碳分压超出9.3kPa(70mmHg)时，中枢神经系统症状更明显，出现神志冷淡、嗜睡，进而昏迷以至死亡。

2.心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引发收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现多种心律失常，尤其是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反液压征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生死亡。第12页讨论并发症1.肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引发精神障碍、神经系统症状一种综合征。是肺心病死亡首要原因，应积极防治。2.酸碱失衡及电解质紊乱慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大程度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生多种不一样类型酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常病情愈加恶化。3.心律失常多体现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特性性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。4.消化道出血5.弥散性血管内凝血（DIC）。第13页讨论治疗1.急性加重期（1）控制感染

参照痰菌培养及药品敏感试验选择抗生素。常用有青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。标准上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意也许继发真菌感染。（2）氧疗

通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。（3）控制心力衰竭

肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，水肿消退，肿大肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效较重病人可合适选用利尿、强心或血管扩张药。（4）控制心律失常

一般心律失常通过治疗肺心病感染、缺氧后可自行消失。假如连续存在可根据心律失常类型选用药品。2.缓和期采取中西药结合综合措施，目标是增强病人免疫功能，清除诱发原因，减少或避免急性加重期发生，逐渐使肺、心功能得到部分恢复。第14页讨论本例特点：1.老年女性，明确有“慢性阻塞性肺疾病肺心病”病史。2.感冒后诱发基础疾病，症状典型3.心电图心肌缺血，心动过缓。BNP升高。白细胞17.55*109/L。诊断明确第15页讨论一、无既往病史，为何心动过缓？1.重症感染2.心衰加重，心肌缺血是肺心病急性加重期并发症3.颅脑损伤第16页讨论近年研究以为急性脑部病变可引发下丘脑、脑干及传导路过损伤,使中枢神经对心脏活动调整发生紊乱,出现继发性心脏损害及心律失常；并且脑部病变时,机体处于应激状态,体内儿茶酚胺类物质升高,直接造成心肌损伤及心律失常,同步可诱发冠状动脉痉挛,造成心肌缺血缺氧诱发心律失常。心血管运动中枢位于延髓内，丘脑、扣带回和部分额叶皮质参与调整。损伤累及上述部位，可引发心率变化。颅脑损伤可致窦缓，很多学者对其原因进行了探讨，如早在1923年Cushing发觉颅脑损伤后伴随颅压升高可出现心率减慢，何毅等以为其原因系血性脑脊液对颅底外周性迷走神经刺激造成其张力过高所致。第17页讨论二、镇定剂地西泮使用要注意什么？1.保障呼吸道通畅及呼吸功能2.肌肉注射比静脉注射安全