导管相关性感染

三种导管有关感染

泰州市第二人民医院呼吸内科第1页深静脉导管有关血流感染呼吸机有关性肺炎导尿管有关尿路感染第2页深静脉导管有关血流感染

第3页导管有关血流感染定义导管有关血流感染（简称CRBSI）：

是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染体现，除血管导管外没有其他明确感染源.试验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏成果致病菌。第4页导管有关血流感染诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）

1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化原因所致）。3、经血管介入性操作，发热≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释。

第5页发病机制微生物引发导管感染方式有下列三种：（1）皮肤表面细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端细菌定植，随后引发局部或全身感染；（2）另一感染灶微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引发CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,造成管腔内细菌繁殖，引发感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。第6页导管有关血流感染危险原因1、导管有关原因

导管选择导管材料与感染发生密切有关。①导管本身材料,导管材料对于促进血栓和微生物附着非常主要,血栓形成与感染密切有关,增加感染风险,导管材料按血栓形成下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶;②选择组织相容性好光滑柔韧导管,以减少血管内壁损伤和感染发生,表面越光滑可避免细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;③导管腔道也很主要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4.9%～22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加

导管附加装置附加装置可增加污染发生率

导管留置时间第7页2、操作有关原因

穿刺部位股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉

无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上表皮葡萄球菌是最主要病原菌起源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。

置管纯熟程度置管纯熟程度与感染发生率成反比。研究表白：放置锁骨下静脉导管<50根医生导管脓毒症风险大于纯熟医生2倍以上第8页

3、病原微生物特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他病原微生物更易黏附到聚合物表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)某些真菌也许在含糖液体存在时也产生类似Slime第9页输液药品配备过程中数次加药及穿刺均会造成微粒污染。

消毒液污染

静脉营养液等药品原因血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。

患者情况年纪<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等

病区原因病区管理及是否有专业护理队伍

3、其他与CRBSI有关原因

最主要危险原因是导管插入连续时间，插管时无菌水平和连续导管护理。第10页CRBSI临床体现1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出2临床感染症状：发热>38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。3导管有关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。第11页国外报道引发导管有关血流感染病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。第12页CRBSI预防措施第13页置管使用器械、器具和辅料等须达成灭菌水平正确消毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。置管时最大程度无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作规程选择合适静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉严格执行手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽可能避免接触穿刺点皮肤。酒精→碘酒→酒精；自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。第14页穿刺操作时采取最大无菌屏障

第15页第16页置管后保持三通锁闭清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药品前消毒接口，待干后注射药品；如有血迹等污染时，立即更换第17页穿刺点覆盖敷贴填写更换时间、操作人姓名第18页保持三通锁闭清洁

污染清洁第19页置管后患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液后及时更换严格确保输注液体无菌对无菌操作不严紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成每天评定留置导管必要性，尽早拔除导管导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换怀疑导管有关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端微生物培养第20页CRBCI治疗第21页（一）导管感染处理

导管处理：临床拟诊导管有关感染时，应当考虑临床有关原因后再做出是否拔出或更换导管决定，这些原因主要包括：导管种类、感染程度和性质、导管对于患者意义、再次置管也许性及并发症以及更换导管和装置也许产生额外费用等。第22页1、怀疑中心静脉导管造成发热，同步合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引发CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引发短期导管CRBSI，应当拔除导管。4、念珠菌造成导管CRBSI提议拔除导管。5、伴有下列情况CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。拔除导管条件：第23页1、仅有发热患者（如血流动力学稳定，无连续血行感染证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染体现有关性，同步送检导管内与周围血两份标本进行培养。2、患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和拔除导管前再分别从被怀疑导管和外周静脉抽取血液培养。不拔除导管情况

第24页1.经验性抗生素治疗临床诊断导管有关感染患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物流行病学，选用也许覆盖病原微生物抗生素药品。（二）抗生素治疗

第25页（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。（2）金黄色葡萄球菌引发导管有关感染，抗生素药品治疗最少2周（3）一旦诊断为念珠菌导管有关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，提议拔管后抗菌素治疗5-7天。（5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。（6）多重耐药G-杆菌CRBSI，最初2种不一样抗G-杆菌抗菌素联适用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。（7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。2.目标抗生素应用及疗程第26页呼吸机有关性肺炎预防第27页呼吸机有关性肺炎

病因学大多数是细菌，以革兰阴性杆菌最常见:铜绿假单孢菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发VAP主要是非多重耐药菌迟发VAP为多重耐药菌AACNVAPPracticeAlert第28页2023/10/1029内容概要概念病原学危险原因发病机制诊断治疗预防第29页2023/10/1030概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新肺实质感染

医院取得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最主要类型之一中华外科杂志,2023,42:1519-1521第30页2023/10/1031病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很也许是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌第31页2023/10/1032诊断判断是否存在肺炎根据病史(机械通气48小时以上，有危险原因)、体格检查和X线胸片等明确感染病原微生物第32页2023/10/1033诊断办法金标准：

组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)第33页2023/10/1034发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌误吸吸入具有细菌微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)形成第34页2023/10/1035临床诊断标准必要条件：胸片出现新浸润影同步满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或减少脓性痰敏感性为69%，特异性为75%第35页2023/10/1036新诊断技术支气管肺泡灌洗液中髓样细胞体现可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)第36页2023/10/1037治疗加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，避免抗菌药品过量和减少细菌耐药第37页2023/10/1038人工气道对呼吸道湿化影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性变化与坏死肺部感染合适温度和湿度非常主要！第38页2023/10/1039痰液引流吸痰体位引流第39页2023/10/1040治疗加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，避免抗菌药品过量和减少细菌耐药降阶梯治疗第40页2023/10/1041初始经验性抗菌药品选择结合感染部位、疾病严重程度、也许病原菌种类及既往抗菌药品应用情况患者年纪、肝肾功能本科室、地域病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2023年ATS/IDSA有关HAP/VAP指南第41页2023/10/1042治疗加强人工气道湿化和痰液引流早期恰当抗菌药品治疗后期抗菌药品调整，避免抗菌药品过量和减少细菌耐药第42页2023/10/1043避免抗菌药品过量确定不是感染：停用抗菌药品致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药品窄谱抗菌药品联合单用疗程第43页2023/10/1044BALF培养阴性能否停用抗生素101例临床诊断VAP，BALF培养阴性

APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%双肺浸润影临床诊断VAP前机械通气时间:(2.91.9)天停用抗生素标准：确定为非感染原因：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提醒感染控制(低CPIS)体温≤38.3℃WBC<10×109/L或减少25%以上胸片好转无脓痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest2023,128:2706第44页2023/10/1045Day1

留取微生物标本开始经验性应用抗菌药品(覆盖所有也许病原体)

Day1~3临床评定(简化CPIS)临床症状改善Day3

微生物检查成果微生物培养阴性简化CPIS＜5

停用抗生素微生物培养阳性（非MDR)

降阶梯治疗广谱－－窄谱联合－－单用

疗程7~8天微生物培养阳性（MDR)

必要时调整抗菌药品尽也许降阶梯治疗

疗程10~15天注意单位隔离VAP抗菌药品治疗方案Chastreetal.JAMA2023,290:2588-98Kollefetal.Chest2023,128:2706第45页2023/10/1046内容概要概念病原学危险原因发病机制诊断治疗预防第46页内容预防策略抬高床头不要常规更换呼吸设备连续声门下吸引分泌物洗手AACNVAPPracticeAlert第47页患者卧位抬高床头30-45oCDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2023Drakulovicetal,Lancet1999;354:1851AACNVAPPracticeAlert第48页呼吸设备更换频率呼吸机管路气管内套管呼吸机内部机械装置不要常规更换没有足够资料患者间CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2023AACNVAPPracticeAlert第49页连续声门下分泌物吸引应用气囊上方背侧有附加管腔气管插管进行连续吸引CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2023Kollefetal,Chest1999;116;1339AACNVAPPracticeAlert第50页洗手洗手在预防控制医院内肺炎中起主要作用。Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert第51页VAP预防CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2023AACNPracticeAlertforVAP,2023吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA类AACNVAPPracticeAlert第52页气管插管超出二十四小时患者采取连续声门下吸引如无禁忌症，将床头抬高最少30度VAP预防II类CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2023AACNPracticeAlertforVAP,2023AACNVAPPracticeAlert第53页2023/10/1054VAP非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道有关控制策略：包括应激性溃疡预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期胃造瘘和应用空肠营养与患者体位有关策略：保持半卧位(30～45°)，应用动力翻身床邱海波中华急诊医学杂志2023第54页2023/10/1055VAP非抗生素防治策略与人工气道有关策略：避免经鼻插管，维持合适气囊压力(25～30cmH2O)和连续声门下吸引；机械通气有关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇定，每日间断唤醒和评定拔管也许；其他措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl下列并警觉低血糖发生)，应用免疫增强剂等。邱海波中华急诊医学杂志2023第55页2023/10/1056VAP预防头部抬高30~45°口腔护理q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓CriticalCare2023第56页导尿管有关尿路感染预防

与控制技术指南

第57页一、导尿管有关尿路感染定义

导尿管有关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生泌尿系统感染。

第58页导尿管有关尿路感染定义

临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

第59页二、导尿管有关尿路感染危险原因患者方面：患者年纪、性别、基础疾病、免疫力和其他健康情况等。导尿管置入与维护方面：导尿管留置时间、导尿管置入办法、导尿管护理质量和抗菌药品临床使用等。第60页三、导尿管有关尿路感染方式主要为逆行性感染

医疗机构和医务人员应当针对危险原因，加强导尿管有关尿路感染预防与控制工作！

第61页

四、导尿管有关尿路感染

预防重点

第62页预防重点置管前

（1）严格掌握留置导尿管适应征，避免无须要留置导尿。

（2）认真检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年纪、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等导尿管，最大程度减少尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管患者，应当采取密闭式引流装置。

（5）通知患者留置导尿管目标，配合重点和置管后注意事项。

第63页预防重点置管时

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实行导尿术。

（2）严格遵循无菌操作技术标准留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大无菌屏障。

第64页预防重点置管时（4）充足消毒尿道口，避免污染。要使用合适消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能反复使用。第65页预防重点置管时

（5）导尿管插入深度合适，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

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