抗室性心律失常药物选择

抗室性心律失常药物选择2006年4月1.抗室律失常药物选择上存在的问题①利多卡因应用评价②胺碘酮的应用价值③重视－受体阻滞剂应用④非经典AAD的抗心律失常2.利多卡因评价(1)利多卡因优点①钠通道阻滞频率依靠，电位依靠②增加细胞外K+、降低pH、Em(心肌缺血)增加INa阻滞能力(使单向阻滞或双向阻滞)③有助于缺血性心律失常治疗④不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD，促心律失常作用小(2)利多卡因不足①对正常心肌INa阻滞作用弱抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮②抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近③AMI和HF血清

1－糖蛋白酸增加利多卡因与1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效ⅰ.降低利多卡因抗室速疗效ⅱ.为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应④AMI中应用利多卡因增加死亡率利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF复苏和CABG中)(3)应用指征①既往用于各种病因的室性心律失常②STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推举应用利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推举)③ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD，由于I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)④ACC/AHACHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD⑤ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效(5)利多卡因地位①各指南不推举利多卡因的可能理由ⅰ.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)ⅱ.主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺ⅳ.AMI中应用，死亡率上升，诱发asystole②利多卡因应用定位ⅰ.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物ⅱ.胺碘酮基础上加用利多卡因。可削减胺碘酮用量，增加有效率

3.胺碘酮的应用(1)胺碘酮电生理作用及生理效应①急性电生理作用及生理效应ⅰ.抑制INa、ICa，频率依靠、电压依靠，对缺血心律失常敏感ⅱ.抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iksⅲ.减慢AVN传导，中止AVN参加的心动过速ⅳ.延长QT间期，不发生TdP的可能缘由a.静注QT延长轻b.静注抑制EAD、DADⅴ.静注负性肌力小的可能理由阻滞ICa-L削减钙内流被适时QT延长，增加钙内流所订正对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌ⅵ.静注降血压的可能缘由直接扩血管和－阻滞老年、低血容量者应注意ⅶ.静注心动过缓整体心脏影响小，离体心脏影响大－阻滞心率减慢，被交感活性上升所订正老年病窦者应注意②慢性电生理作用及生理效应ⅰ.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞Iks>Ikr阻滞INa、ICa作用小ⅱ.口服主要表现QT间期延长ⅲ.不发生TdP的可能缘由阻滞Iks>Ikr心外膜心肌APD90延长>M心肌APD90延长跨壁复极离散削减，不发生2相折返内向电流阻滞，不发生EAD、DADⅳ.延长ERP，具抗颤作用用于抗房颤、抗室速、抗室颤ⅴ.无负性肌力作用阻滞ICa-L小，被APD延长订正用于HF心律失常治疗(2)胺碘酮抗室律失常指南推举①用于AMI难以订正VF和无脉性VT300mgiv后再电击ACC/AHAIIaB②用于AMI中止稳定持续单形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超过2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF电复律协作胺碘酮150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死预防推举应用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治疗指南⑤慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮(3)胺碘酮抗室律失常疗效评价①在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE，1993)ⅰ.从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规AAD(程控刺激和Holter选择)ⅱ.结果胺碘酮常规AAD其次年存活82％69％第四年存活66％52％第六年活存53％40％②欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997)ⅰ.对象MI后5－21天，EF≦40%，1486例ⅱ.胺碘酮800mg/d二周，400mg/d3.5个月，200mg/d，与劝慰剂比ⅲ.结果总死亡，心脏死亡无差别心律失常死亡风险降低35％③加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999)ⅰ.对象MI后6－45天，1202例ⅱ.胺碘酮组：10mg/kg/d二周300mg-400mg/d劝慰剂ⅲ.结果VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风险48.5％肯定死亡率胺碘酮组3.3％，劝慰剂组6.0％④阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，1996)ⅰ.对象重症HF516例39％为MI，61％为非缺血性心肌病ⅱ.胺碘酮与标准治疗比较ⅲ.胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024)主要非缺血性心脏病者得益大⑤心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT，1995)ⅰ.CHF674例EF≦40%，无症状室早≧10个/hrⅱ.胺碘酮800mg/d二周、400mg/d50周，随后200mg/d与劝慰剂比较结果：总死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)无区分二年存活胺碘酮组69.4%，劝慰剂组70.8％非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高(p=0.07)

⑥慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT2004)ⅰ.HF病人EF≦35%NYHAII－III级，2500例ⅱ.分三组：常规治疗死亡率22％常规治疗＋胺碘酮死亡率24％常规治疗＋ICD死亡率17%ⅲ.胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率(4)胺碘酮抗VT/VF总结①不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮②胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用③胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定(FDA批准)，列为首选药物④院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于劝慰剂和利多卡因4.普罗帕酮抗室律失常地位(1)有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多CAST心律失常抑制试验CASH汉堡心律失常抑制试验NUSTT多中心非持续性室速试验应用普罗帕酮均显示增加室律失常病例的心血管死亡大事(2)实验模型心肌缺血、MI,普罗帕酮增加促室律失常的危险(3)以往有MI者、以往有持续性VT合并左心功能障碍，不能应用普罗帕酮(4)心脏无结构特别者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能用于特发性AF、孤立性AF，特发性室速5.应重视-阻滞剂在预防猝死中的作用(1)全部AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率(2)抗室律失常(专家共识)①掌握与交感激活有关的室律失常，包括应激诱发，AMI，围手术期、HF等②多种-阻滞剂证明，削减室早，抑制VT有效AMI早期，静注倍他乐克，掌握室律失常I、AAMI后期，应用BBs，掌握室律失常I、AMI，HF预防SCDI、A(3)预防猝死BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防

AMI一级预防I、AMI后HF，LVSD一级预防I、AMI后VT/VF复苏后二级预防IIa、CHF一级、二级预防I、ADCM一级、二级预防I、B肌桥一级预防IIa、CLQTS一级、二级预防I、B儿茶酚依靠VT一级、二级预防IIa、CRV心肌病一级预防IIb、CICD植入后二级预防IIa、C6.非经典AAD对室律失常影响(1)经典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞转变电生理特征，达到抗心律失常对心律失常基质无影响，不能根治心律失常(2)非经典AAD指不直接转变电生理特征，能转变基质或干预诱发因素，削减心律失常复发(3)抗VT/VF模式PCI心肌缺血CABGMI交感活性↑BBs溶栓心肌病基质诱因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓AldosBBs电生理他汀类