第三十六章胆道疾病

第三十六章胆道疾病大纲要求（1）胆囊与肝外胆管的解剖（2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖（一）胆囊与肝外胆管的解剖1.肝管与肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。目标1．了解胆石症、胆囊炎、胆管炎的病因、病理。2．掌握胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现，熟悉其诊断和治疗原则。（一）胆囊与肝外胆管的解剖1.肝管与肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。

肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。

2.胆总管：直径0.6～0.8cm。若直径＞1cm，视为病理情况。胆总管分4段：①十二指肠上段；②十二指肠后段；③胰腺段；④十二指肠壁内段。

3.胆囊：底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。4.胆囊管：由胆囊颈延伸而成。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。5.血管与神经：胆囊动脉：源自肝右动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉：直接汇入门静脉——【前后联系】肝脓肿的感染途径。神经纤维：迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心跳骤停。6.两个重要的知识点

（1）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区；胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。（2）胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方——可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成0胆胰壶腹。壶腹末端开口于十二指肠大乳头。Oddi括约肌：壶腹周围括约肌。马上总结：胆道系统解剖胆囊结石概述：胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。大纲要求（1）临床表现（2）诊断（3）胆囊切除术适应证及手术方式结石形成的原因（复杂）1.胆道感染：诱发因素2.代谢异常3.胆汁淤滞和核心作用胆石分类

1.胆固醇结石：占结石总数的50%，80%发生在胆囊内，胆固醇为主要成分

2.胆色素结石：占结石总数的37%，75%发生在胆管内，胆色素为主要成分

3.混和性结石：占结石总数的6%，60%发生在胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成胆石类型胆石的分布：⒈胆囊结石⒉胆管结石①肝外胆管结石②肝内胆管结石临床表现男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。

成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。约20%～40%的患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。

——只需观察和随诊。有症状型胆囊结石的主要临床表现：1.典型表现—胆绞痛。见于：（1）饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩；（2）睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。2.胃肠道症状：进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。

3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。很少见。临床表现4.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。临床表现（二）诊断病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。确诊：首选B超。CT、MRI也可。口服法胆囊造影----对诊断和了解胆囊功能有帮助。口服法胆囊造影通过脂肪餐前后的口服胆囊造影或腹部B超，可以初步了解胆囊内结石情况和胆囊的收缩功能，胆囊在口服脂肪餐后如能缩小在1/3以上就说明胆囊有良好的收缩功能（三）胆囊切除术适应证及手术方式1.胆囊切除术适应证——以外科教材为准：①结石直径≥3cm；②合并需要开腹的手术；③伴有胆囊息肉直径＞1cm；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；⑥儿童；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑩发现胆囊结石10年以上。胆囊切除术适应证高效记忆——3-2-3-2

①结石直径≥3cm；②伴有胆囊息肉直径＞1cm；③发现胆囊结石10年以上；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；⑥合并需要开腹的手术；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨儿童；⑩边远或交通不发达地区、野外工作人员。治疗

2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。大纲要求（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）急症手术适应证概念是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。胆囊炎(cholecystitis)是一种常见病。结石性胆囊炎（95%）非结石性胆囊炎（5%）（一）临床表现和诊断1.典型发病过程：主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。可转为持续性并阵发性加剧。

如无疼痛可基本排除本病。

A.诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。

B.放射：至右肩、肩胛和背部。

C.伴随症状：恶心、呕吐、厌食。

轻度发热，通常无畏寒；

如明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。

D.黄疸：10%～25%——轻度黄疸；若较重且持续——可能有胆总管结石并梗阻。2.体格检查：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。可扪及肿大而有触痛的胆囊。如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块；如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。3.实验室检查：轻度白细胞升高（12～15×109／L）；血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高；部分可有：血清胆红素及血清淀粉酶升高。4.影像学检查：①B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征；胆囊内结石光团。②99mTc-EHIDA检查？99mTc-EHIDA检查锝-99m标记的二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA，ethylenehepatobiliaryiminodiaceticacid）

急性胆囊炎——胆囊管梗阻——胆囊不显影。敏感性几乎达100%；如胆囊显影，95%可排除。5.诊断及鉴别诊断：①诊断：典型临床表现+实验室+影像学检查。②鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎和肝炎。（二）急诊手术适应证1.发病在48～72小时以内者。2.经非手术治疗无效且病情恶化者。3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。肝外胆管结石（1）临床表现（2）治疗概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。临床表现1.症状：平时（-）当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联征）。剑突下和右上腹部深压痛。感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。2.体格检查：3.辅助检查：（1）影像学：首选B超。（2）实验室：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；

A.血清胆红素值及结合胆红素比值升高；B.尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；C.粪中尿胆原减少。

D.尿色变深，粪色变浅至陶土样。胆总管结石胆总管下段结石超声表现取决于结石堵塞的部位：1.胆管内强回声团，后方有声影。2.强回声团与胆管壁分界清，部分病人改变体位可使其移位。3.强回声团以上胆管扩张。4.合并感染时伴有边界不清、回声不均的低回声灶。为什么？——胆红素的代谢（难！但一定要搞定！）A.血：胆红素值及结合胆红素比值升高；B.尿：胆红素升高，尿胆原降低或消失；C.粪：尿胆原减少。D.尿色变深，粪色变浅至陶土样。治疗——手术为主。

1.原则：①尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅。2.常用术式：①胆总管切开取石+T管引流术②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术强调：无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。③Oddi括约肌成形术④经内镜下括约肌切开取石术3.围手术期处理：（1）术前：黄疸和凝血机制障碍者，应注射维生素K。（2）术后：重点关注T管引流（T管引流胆汁量平均每天200～400ml）。A.超过——胆总管下端有梗阻。B.正常且逐渐减少——术后10天左右，经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。C.4点注意：①宜采用胶质T管。②对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间；③如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上；④切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管。(AOSC)大纲要求（1）病因（2）临床表现（3）诊断（4）治疗（一）病因1.梗阻：最常见原因是胆管结石。其它：胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。2.致病菌：G-菌和G+菌；常合并厌氧菌感染。（二）临床表现1.症状

Reynolds五联症=

Charcot三联征+休克+神经中枢系统受抑制：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克：躁动、谵妄。

2.体检：体温：持续升高达39～40℃或更高；脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；肝大及肝区叩痛；扪及肿大的胆囊。3.辅助检查：

（1）影像学：B超最实用。（2）实验室检查：白细胞计数＞20×109/L，中性比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。

血小板计数降低，最低可达（10～20）×109/L；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻），低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。（三）诊断

Reynolds五联症、实验室及影像检查。不具备典型五联症者：体温持续在39℃以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为该病可能。（四）治疗

原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。

1.非手术治疗——既是治疗手段，又可作为术前准备。①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；恢复血容量：纠正休克，使用激素、维生素，必要时使用血管活性药物；③改善通气功能；对症：降温、支持、吸氧。注意！

术前治疗应控制在6小时内。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。2.手术治疗首要目的：抢救患者生命，力求简单有效——胆总管切开减压、T管引流。注意：（1）胆囊病变（多为继发）：不做急诊切除，可二期手术。（2）多发性肝脓肿：严重而常见的并发症。（3）单纯胆囊造口术：难以达到有效的胆道引流，不宜采用。诊断胆囊结石首选的检查方法A.腹部X线平片B.B超C.口服胆囊造影D.CTE.MRI女性，47岁，胆囊结石15年，首选的治疗方法是A.胆囊切除B.溶石治疗C.体外冲击波碎石治疗D.抗感染治疗E.排石治疗以Charcot三联征为典型表现的疾病是A.急性憩室炎B.急性出血性胰腺炎C.胆管结石继发急性胆管炎D.急性胆囊炎E.先天性胆管扩张症治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是A.胆囊造口术B.胆囊切除术C.胆总管切开、T管引流术D.胆管空肠吻合术E.胆囊空肠吻合术急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是A.大量使用有效抗生素B.应用升压药物C.扩容治疗D.解除胆道梗阻，通畅引流E.纠正水、电解质平衡紊乱女性，48岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3d上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40℃，脉搏120次／min，血压70／50mmHg，该病人首选的治疗为A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术B.全胃肠外营养后手术C.立即手术D.积极抗休克同时及早手术E.应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术女性，50岁，餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40℃，脉搏120次／分，呼吸26次／分，血压90／60mmHg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×109／L。该患者最可能的诊断是A.急性胆囊炎B.细菌性肝脓肿C.急性胰腺炎D.急性梗阻性化脓性胆管炎E.上消化道穿孔下列检查方法应首选A.床旁B超B.增强CTC.立位腹部平片D.消化道钡餐E.胃镜首选的治疗方法是A.急症胆囊切除术B.胆总管切开减压，T管引流C.输液、抗炎治疗，密切观察病情变化D.急症手术行胆囊造瘘术E.急症行穿孔修补术如果是"首选"应选择哪项？经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：胆道蛔虫病【概述】蛔虫经十二指肠乳头钻入胆道，引起胆道阻塞、感染的一系列病象。寄生于小肠中下段的蛔虫受到激惹，上窜胆道，引起奥狄括约肌强烈痉挛，出现上腹阵发性绞痛。随之侵入的细菌造成胆道感染、胆源性肝脓肿。穿破胆道即造成胆汁性腹膜炎，还可引起急性胰腺炎、胆道出血、败血症、中毒性休克等。虫体残骸、虫卵是原发性胆管结石的成因之一。【诊断】1.病史与症状儿童、青年多见，常有驱虫或胃肠功能紊乱史。①突然阵发性上腹剧痛、间歇期宛若常人。②绞痛时伴频繁恶心呕吐，可呕蛔虫。③初期全身症状轻微，后期有胆管炎及各种复杂并发症表现。2.体征

①腹壁柔软，或剑突下、右上腹压痛，无肌紧张。

②腹痛间歇期可无任何体征。初期腹痛剧烈而腹部体征轻微，是本病的典型特点。3.辅助检查

①白细胞、中性粒细胞计数多属正常，少数增高。大便或十二指肠引流中查到蛔虫卵。

②静脉胆道造影显示胆道内蛔虫条状影。

③B型超声显现胆管内典型的蛔虫声像图。【治疗措施】1.非手术治疗：以此为主2.手术治疗适于经非手术治疗3～5日无郊，且有恶化者；或有严重并发症者。

胆道疾病的并发症胆囊和胆管穿孔胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄胆囊切除术切口显露肝十二指肠韧带拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带分离结扎、切断胆囊动脉分离结扎切断胆囊管胆囊周围浆膜下注入生理盐水切除胆囊温盐水纱布按压创面止血缝合浆膜，覆盖胆囊床网膜孔置烟卷式引流

由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。胆总管探查术

目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：

①有梗阻性黄疸病史；

②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm以上、或胆管壁增厚者；

③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；

④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；

⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；

⑥肝胆管结石；

⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；

⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；

⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。显露切开肝十二指肠韧带显露胆总管，在前壁缝两针牵引线实验穿刺切开胆总管吸净流出的胆汁用取石钳取出胆石胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石冲洗左右肝管泥沙样结石灌洗胆总管下段扩张胆总管下段放置T形管缝合胆总管切口缝合肝十二指肠韧带胆管空肠Roux-en-Y吻合术

目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。胆肠吻合术手术指征：

①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者；

②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；

③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。

将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。双侧峡部Y形切开肝胆管狭窄的成型示意复杂肝胆管狭窄的成型示意在十二指肠上缘切断胆总管关闭胆总管远端

在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。

空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。空肠远端的侧面切小口与胆管吻合胆管与空肠作单层外翻缝合T形管经空肠引出胆管与空肠吻合完毕

Oddi括约肌切开成形术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。

经内镜下括约肌切开取石术

适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。【术后有关处理】

1．一般取半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml／日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。2．腹腔引流可在48小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。

3．T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。

⒋T管逆行胆道造影术可于术后10～14天进行：一般经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。

T管拔管指征：

①时间在2周左右；

②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常；

③血清胆红质趋向正常；

④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，

⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；

⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。2）术后：重点关注T管引流

（T管引流胆汁量平均每天200～400ml）。A.超过——胆总管下端有梗阻。B.正常且逐渐减少——术后10天左右，经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。C.4点注意：①宜采用胶质T管。②对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差