外植式筋膜成形术的临床应用

外植式筋膜成形术的临床应用

耳膜成像是对中耳疾病进行综合分类的一种小规模手术，以重建中耳传音结构和功能。我院1991～1997年行外植式鼓膜成形术4耳,内植式1耳,内外植式10耳,疗效满意,报告如下。1数据和方法1.1阴病两病:uhs.15例(15耳)中,男6例,女9例。年龄19～48(平均33)岁。单侧7例,双侧8例(均作单侧手术)。左耳8例,右耳7例。粘膜型12耳,骨疡型3耳。小穿孔(<5mm)5耳,大穿孔(≥5mm)10耳。病程0.5～40年。干耳3周～10年。住院天数12～45(平均25)天。伴上颌窦炎1例,并同时作上颌窦穿刺冲洗术2次;伴对侧粘连性中耳炎1例。术式选择:单纯鼓膜成形术(即WullsteinⅠ型或PortmannⅠ型鼓膜成形术)14耳,病灶清除+鼓膜成形术(即WullsteinⅡ型)1耳;外植式鼓膜成形术4耳,内植式1耳,内外植式10耳;耳内切口3耳,耳后切口12耳;取颞肌筋膜为移植膜11耳,取乳突骨膜2耳,取耳屏软骨膜2耳。15例耳咽管均通畅,功能正常(咽鼓管吹张法)。1.2外耳道骨膜移植手术径路视穿孔大小,外耳道宽窄采用不同的方法。现多取耳后切口,暴露清晰。修补方法分外植、内植及内外植三种。14耳全在局麻下进行。1耳因局麻后仍疼痛厉害,影响手术进行,则加作静脉麻醉。在耳廓上方约2cm处作切口,取颞肌筋膜(根据鼓膜穿孔大小取材),修簿,以95%酒精固定,备用。另外,也可取耳屏软骨膜备用。我们多作耳后切口,于耳廓附着部后侧0.5cm处切开。切口上端与耳廓附着线平齐(也可向上延伸,取颞肌筋膜备用),下至乳突尖。切至骨膜,针对耳道口方向作“U”形骨膜瓣(也可取乳突骨膜作移植膜)。上方从12点向后至10点,下方从6点向后至8点作松弛切口。然后用剥离子向外耳道后壁方向剥离,暴露外耳道上棘及骨性外耳道后壁,将外耳道上三角暴露清楚,前至鼓鳞缝,后至鼓乳缝。在耳道深处,距鼓环2mm处作皮肤弧形切口达骨膜,穿入细纱条向前牵引,以乳突撑开器固定,暴露穿孔部位,尤其是鼓膜前缘。在显微镜下,如耳道狭窄,可用电钻扩大耳道。分离、翻起外耳道后壁皮肤及与之相连的残留鼓膜上皮层。先探查鼓室,如有病灶,则清除,尽可能保留听骨链,然后常规清除鼓膜残边的上皮及锤骨柄上的鳞状上皮,沿穿孔边缘长入内侧的上皮也必须去除。外植法:鼓室内衬垫明胶海绵,将移植膜放在鼓膜残边上,至少要越过鼓膜穿孔边缘2～3mm。再将外耳道皮片复位,用明胶海绵固定移植片,外填碘仿纱条。内植法:鼓室内衬垫明胶海绵,将移植片上方剪一缺口嵌在锤骨柄处,前下方在鼓膜残边或鼓环内侧,后上方搭在外耳道骨壁,复位耳道皮片,以明胶海绵固定。内外植法(夹层法):鼓室内衬垫明胶海绵,将大小适当的舌形移植片衬于前下方残留鼓膜内面,其余大部分铺置于外耳道后壁皮肤相连的残留鼓膜上皮之下,复位外耳道皮片,以明胶海绵固定。在肉眼下,分层缝合伤口,外耳道内碘仿纱条填塞,加压包扎。常规抗生素治疗,对于伤口愈合不佳者,辅以局部超短波治疗,以促进伤口愈合。术后6～7天拆线,10天一次性全部取出外耳道碘仿纱条。2术后并发症和生存期术后移植物14耳存活,平整服贴,无裂缝、穿孔、内陷或钝角愈合。15例中术后发生耳鸣、头痛、眩晕、呕吐2例,经过适当处理均恢复正常,无1例出现面瘫,1耳术后伤口红肿,经抗生素治疗,局部酒精湿敷,超短波治疗后伤口好转。1耳术后绿脓杆菌感染,经全身抗生素运用,局部清创,抗生素液冲洗后逐渐好转,但移植膜未存活。12耳术后听力有5～10db的提高。随访3年12耳,鼓膜穿孔愈合,鼓膜呈半透明,灰白色,活动度好,听力提高9例。3耳干耳时间及血管床质的施工即使是单纯鼓膜穿孔,开放的鼓室也应视为有菌区,静止期(不流脓期)亦存在慢性炎症。当患者在洗澡、洗头或游泳,水进入耳内后,将水中的细菌、耳道内的细菌带入中耳腔而诱发慢性中耳炎(活动期),即再次流脓、流水,影响患者的正常生活,给患者带来诸多不便。因此,鼓膜成形术不仅能使患者听力得到改善,而且能使鼓室腔不直接与外界接触,减少感染的机会。在彻底清除病灶的同时恢复正常解剖结构,使听力得到最大程度的提高,达到干耳的目的。活动期的鼓室粘膜肿胀,渗出增加,不利于移植物的生长,容易使感染加重、扩散,均不宜行成形术,常规应选择在急性炎症消退后一个月以上为妥。本组1耳干耳时间仅为3周,且鼓室内有炎性肉芽组织,经清除病灶,以颞肌筋膜作内外植法成形术,移植物不仅存活,而且术后听力提高5db左右。正常的耳咽管功能是鼓室成形术成功率的必要条件。耳咽管既是维持中耳气压功能的必要通道,也是鼓室渗液排向鼻咽部的通道。修补术成功后,鼓膜穿孔已消失,术中衬垫于鼓室内的明胶海绵吸收后须经耳咽管排向鼻咽部。采取组织片行局麻时,不要从取组织片区的表皮进针,以免刺破组织片。切取时,不要用止血钳钳夹,以免挫伤组织。耳后切口视野宽敞清晰,如外耳道狭小,可在翻起鼓膜外耳道皮瓣后用金刚钻磨去外耳道后壁、下壁,以能窥清鼓膜穿孔全貌为度。分离上皮层不能将鼓环同时掀起,因为鼓膜松弛部无纤维层,若穿孔已至前后皱壁处,则需在此处粘膜面造成供血床,填以明胶海绵,避免移植物的内陷。凡鼓膜成形术均应行鼓室探查。如有病变,包括鼓室内的炎性肉芽、胆脂瘤、坏死听小骨、鼓膜钙化斑及鼓室内鳞状上皮等,予以彻底清除,并且防止术后感染是提高疗效的主要关键。操作时须特别仔细,准确,切勿损伤周围的结构与组织。移植血管床的面积要足够大,一般应大于2～3mm,移植材料大小要适当,其边缘要准确衬于血管床之下,接触良好。血管床不宜残留上皮碎屑。术中鼓室放置明胶海绵应着重于鼓室前下方,衬垫的明胶海绵应略超过残留鼓膜平面,以使筋膜与前下方残留鼓膜内面紧密相贴,避免前下边缘穿孔。铺放时必须尽可能将移植膜边缘压于翻起的外耳道皮肤下面,以利上皮移行生长,还可防止移植膜移位、脱落