治疗充血性心力衰竭的药物

第21章治疗充血性心力衰竭的药物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)

是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征，故又称为慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency）(一)CHF时的病理生理学变化：概述心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓、心率↑、耗氧量↑心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌

1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形

静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张.水肿.肝脾肿大.腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药）（利尿药）（正性肌力药物）(ACEI)概述（二）药物作用环节及分类：1.正性肌力药物

1）强心苷类caidiacglycosides:

地高辛，2）非苷类正性肌力药物：

磷酸二酯酶抑制剂：米力农,维司力农；

-受体激动药：多巴酚丁胺2.减负荷药物

1）血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦2）

-受体阻断药:美托洛尔3）利尿药4）其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）3.逆转心肌重构肥厚药:ACEI:卡托普利等（一）强心苷（甙）cardiacglycoside

【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有

地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。一、正性肌力药物甾核

内酯环三分子洋地黄毒糖地高辛的化学结构

苷元(配基)强心苷不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基

吸收率

蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多个20~405少极少90~10033h毒毛花苷K多个2~55少090~10012~19h强心苷【药理作用】

1、对心脏的作用（1）正性肌力作用（加强心肌收缩力），特点：

1)加快心肌收缩速度,缩短收缩期:→相对延长舒张期,回流量↑;

(心电图表现：Q-T间期缩短);

2)降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓

→→总耗氧量↓；

(心电图表现：S-T段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置)；3)增加心输出量:强心苷（2）负性频率作用(减慢心率)

治疗量：对CHF心脏：1.心肌收缩力↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑

—

窦房结自律性↓—心率↓；2.增加心肌对迷走神经的敏感性;（心电图：P-P间期延长）中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常

强心苷（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）1)心房肌：传导加快迷走神经兴奋性↑—促K+外流↑—心房肌静息电位加大—零相除极速度↑—心房传导速度↑2)房室结:传导减慢迷走神经兴奋性↑—Ca2+内流↓—传导↓（心电图：P-R间期延长）3)浦氏纤维:传导减慢

直接作用中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维传导↑—室性心动过速强心苷（4）对心电图的影响：

治疗量特点：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置；

--心肌代谢↓耗氧量↓

Q-T间期缩短：—反映浦氏纤维和心室肌的ERP和APD缩短P-R间期延长：--反映房室传导减慢P-P间期延长：—反映窦性频率减慢--负性频率作用

中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP幻灯片889幻灯片1010强心苷2、对神经系统的作用：1）交感-副交感神经系统：治疗量:负性频率作用兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓；中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常

2）中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐;

3）严重中毒：兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,谵妄,惊厥。3、利尿作用：

正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功能↑竞争性拮抗醛固酮肾小管对Na+重吸收强心苷【正性肌力作用机制】1.抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶—

亚单位构象改变:(1)细胞内Na+↑—Na+-Ca2+双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+内流↑—细胞内Ca2+↑--收缩力↑；(2)细胞内K+↓(中毒量)：—K+外流↓—最大舒张电位↓(负值变小）—与阈电位距离变小—心肌细胞自律性↑；细胞内严重失K+—静息膜电位变小—零相除极速度变慢----传导变慢↓2.促使肌浆网释放Ca2+—“以Ca2+释Ca2+过程”（此作用与Na+-K+-ATP酶无关）—细胞内Ca2+↑强心苷【临床应用】

一、慢性心功能不全（CHF）：1.伴有心房纤颤,疗效最好；2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全)疗效良好；3.心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）疗效较差；4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。强心苷二、心律失常：（快速型室上性）

1、心房纤颤：400-650次/分,强心苷:兴奋迷走神经—负性频率作用—房室传导↓—房室结中隐匿性传导↑—心室率↓

2、心房扑动：320-360次/分,强心苷:—心房传导加快—心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动—隐匿性传导↑—心室率↓；3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)强心苷【毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）

1．胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），--兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；--注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。

2．中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。

3．心毒性反应：（最严重的毒性反应）强心苷1)快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。发生机制：

.Na+-K+-ATP酶抑制—心肌细胞严重失钾—膜静息电位或最大舒张电位变小（