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2.53胸痛患者终止治疗、离院知情同意书-副本医院胸痛中心急诊单元自动离院知情告知书患者姓名：性别：年龄：登记号：患者目前诊断：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者仍需继续留在医院接受观察或治疗。主管医生已向我们详细交代，现在离院不利于患者的治疗，可能导致病情反复甚至加重，为以后的诊断和治疗增加困难；可能会丧失最佳治疗时机，甚至导致患者死亡。我们已理解医院的告知，但我们仍坚持自动离院。我们自愿承担自动离院所带来的风险和不良后果。我们自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。注意事项：因目前诊断未完全明确或虽已明确而未得到适当的治疗而自动离院的患者，请注意以下事项：1、胸痛、胸闷等不适再次发生，尤其伴有出汗等情况，请及时拨打120求救。2、若诊断未明确，建议早期及时心内科专科门诊诊治。3、对诊断明确为高危胸痛的患者仍坚持离院的，请及时用药，尽快回附近医院进一步抢救。本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我仍坚持自动离院。患者签名：日期：年月日时分如果患者无法签署知情告知书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属与患者关系：日期：年月日时分患者

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