第四十八章-骨与关节感染1

第一节化脓性骨髓炎第四十八章骨与关节(guānjié)感染病人的护理第三节骨与关节(guānjié)结核第二节化脓性关节炎（自学(zìxué)）第一页，共五十三页。第一节化脓性骨髓炎第二页，共五十三页。【概述(ɡàishù)】指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受化脓性细菌(xìjūn)而引起的炎症。1.定义(dìngyì)第三页，共五十三页。【概述(ɡàishù)】2.感染(gǎnrǎn)途径血液循环(xuèyèxúnhuán)播散（血源性骨髓炎）直接感染邻近软组织感染病灶直接蔓延第四页，共五十三页。一、急性(jíxìng)血源性骨髓炎【病因(bìngyīn)与病理】第五页，共五十三页。第六页，共五十三页。急性(jíxìng)血源性骨髓炎的演变第七页，共五十三页。全身症状起病(qǐbìnɡ)急，有明显的中毒症状：寒战、高热、周身不适、食欲减退局部症状患肢持续剧痛，局部皮温高，有深压痛。后期形成骨膜下和软组织脓肿时，局部红、肿、热压痛明显【临床表现与诊断(zhěnduàn)】血常规血细菌培养及药敏试验局部穿刺检查(jiǎnchá)

有确诊意义X线检查2–3天，软组织改变，10–14天，骨质病变出现第八页，共五十三页。局部分层穿刺(chuāncì)检查阳性第九页，共五十三页。骨髓炎早期(zǎoqī)X线改变第十页，共五十三页。下列表现均应想到急性(jíxìng)骨髓炎的可能：急骤的高热与毒血症的表现；长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动(huódòng)肢体；该部位有一明显的压痛区；白细胞计数和中性粒细胞增高。第十一页，共五十三页。早期（5天内）、联合、大剂量有效抗生素维持水、电解质、酸碱平衡。对于脱水、贫血及中毒症状重者给予补液和多次少量输血。全身支持(zhīchí)治疗:加强营养，提高抵抗力，补充维生素。局部减压和引流局部固定对症治疗【处理(chǔlǐ)原则】（一）非手术治疗第十二页，共五十三页。【处理(chǔlǐ)原则】（二）手术(shǒushù)治疗（48—72h不能控制症状的）引流排脓，减少毒血症症状阻止转变(zhuǎnbiàn)为慢性骨髓炎第十三页，共五十三页。二、慢性(mànxìng)骨髓炎chronicosteomyelitis【病因(bìngyīn)与病理】死骨、死腔、窦道(dòudào)多继发于急性血源性骨髓炎未能彻底控制；低毒细菌感染第十四页，共五十三页。可无局部和全身(quánshēn)症状，肢体增粗、变形。【临床表现与诊断(zhěnduàn)要点】发热、食欲不振创口疼痛、肿胀→表面形成混浊水泡或波动性肿块(zhǒnɡkuài)→溃破→脓液、死骨排出经久不愈窦道→分泌物→色素沉着、湿疹性皮炎X线检查窦道愈合的病变静止期

急性发作期第十五页，共五十三页。第十六页，共五十三页。经久(jīngjiǔ)不愈窦道第十七页，共五十三页。第十八页，共五十三页。第十九页，共五十三页。第二十页，共五十三页。清除(qīngchú)死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称病灶清除(qīngchú)术。【治疗(zhìliáo)原则】以手术(shǒushù)治疗为主第二十一页，共五十三页。三、护理(hùlǐ)【护理(hùlǐ)评估】健康(jiànkāng)史身体状况心理和社会支持情况（一）术前评估（二）术后评估手术状况身体状况心理和认知状况第二十二页，共五十三页。【护理(hùlǐ)诊断/问题】体温过高疼痛躯体移动障碍皮肤(pífū)完整性受损焦虑【预期(yùqī)目标】感染得到控制，体温正常疼痛减轻或消失皮肤炎症得到控制病人焦虑减轻第二十三页，共五十三页。【护理(hùlǐ)措施】降温(jiàngwēn)观察生命体征体温﹥39℃,予物理(wùlǐ)降温，必要时药物降温维持水、电解质及酸碱平衡，做好生活护理2.控制感染抗生素使用的注意事项：现配现用；药物配伍禁忌；按计划滴入；注意过敏反应和毒副作用。(一)术前护理措施第二十四页，共五十三页。3.局部(júbù)护理制动(zhìdònɡ)（？？）抬高(táiɡāo)患肢减少物理刺激，防止病理性骨折避免受压第二十五页，共五十三页。(二)术后护理(hùlǐ)措施生命体征观察引流管的护理促进皮肤的愈合预防肢体(zhītǐ)畸形心理支持第二十六页，共五十三页。1.妥善固定冲洗、引流装置(zhuāngzhì)：拧紧各连接接头，翻身时妥善安置管道，以防脱出，躁动病人适当约束四肢，以防自行拔出；2.保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。冲洗管液瓶高于伤口60—70cm，引流袋低于伤口50cm，保持负压状态；3.钻孔或开窗引流术后24h内快速（呈流水样）灌洗，以后每2h快速冲洗1次，维持冲洗直至引流液清亮(3000-6000ml)；4.观察和记录引流液的性质、颜色及量，保持出入量的平衡；5.保证引流通畅，严格无菌操作，防止发生逆行感染。第二十七页，共五十三页。⑴关节周围无红肿，体征消失；⑵引流液澄清；⑶体温(tǐwēn)正常3d以上，引流液3次常规检查及细菌培养均为阴性方可拔管。拔管指征：拔管前停止灌洗，用负压吸引球继续(jìxù)吸引1—2d后，伤口无渗液时拔除引流管。拔管后每日伤口换药。第二十八页，共五十三页。第三节骨与关节(guānjié)结核

boneandjointtuberculosis第二十九页，共五十三页。【病因(bìngyīn)与病理】一、概述(ɡàishù)第三十页，共五十三页。【临床表现】一、概述(ɡàishù)1.全身(quánshēn)结核中毒症状：儿童多见2.局部症状和体征局部疼痛，活动加剧；儿童夜啼寒性脓肿：病灶部位脓液、肉芽组织、死骨、干酪样坏死物质，因无红、热等急性炎症(yánzhèng)反应。窦道和瘘管截瘫病理性脱位或病理性骨折第三十一页，共五十三页。【治疗(zhìliáo)】一、概述(ɡàishù)（一）全身(quánshēn)治疗1.支持疗法2.抗结核药物治疗异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲为一线药物第三十二页，共五十三页。【治疗(zhìliáo)】一、概述(ɡàishù)结核(jiéhé)药物使用2年后愈合标准：全身情况良好，体温正常，食欲好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；X线表示脓肿消失或已钙化；无死骨；3次血沉都正常；起床活动一年仍能维持上面所述。第三十三页，共五十三页。【治疗(zhìliáo)】一、概述(ɡàishù)（二）局部(júbù)治疗局部制动：小关节固定1个月，大关节固定3个月；局部注射：早期单纯滑膜结核效果最好；手术治疗：切开排脓、病灶清除术等。第三十四页，共五十三页。一、脊柱(jǐzhù)结核

tuberculosisofspine【病理(bìnglǐ)】中心型椎体(zhuītǐ)结核边缘型椎体结核第三十五页，共五十三页。脊柱结核形成脓肿(nóngzhǒng)后蔓延途径第三十六页，共五十三页。【临床表现和诊断(zhěnduàn)】（一）全身(quánshēn)症状（二）局部(júbù)症状与体征疼痛脊柱畸形寒性脓肿及窦道截瘫（三）影像学检查X线、CT、MRI第三十七页，共五十三页。椎体(zhuītǐ)被压缩第三十八页，共五十三页。【处理(chǔlǐ)原则】（一）非手术治疗局部制动、固定，卧床休息，加强营养(yíngyǎng)及抗结核药物使用（二）手术(shǒushù)治疗术前服抗结核药至少2周，术后卧床休息3~6个月切开排脓、病灶清除及矫形手术第三十九页，共五十三页。二、髋关节结核(jiéhé)

tuberculosisofhipjoint【病理(bìnglǐ)】第四十页，共五十三页。【临床表现和诊断(zhěnduàn)】（一）全身(quánshēn)症状（二）局部症状和体征（三）影像学检查(jiǎnchá)早期轻度关节僵硬或跛行疼痛可放射至大腿上部及膝内侧，常诉膝部疼痛儿童出现夜蹄髋关节出现屈曲、内收、内旋畸形第四十一页，共五十三页。第四十二页，共五十三页。第四十三页，共五十三页。（一）单纯(dānchún)滑膜结核【处理(chǔlǐ)原则】（三）全关节(guānjié)结核（二）单纯骨结核第四十四页，共五十三页。三、膝关节结核(jiéhé)

tuberculosisofkneejoint【病理(bìnglǐ)】【临床表现】单纯(dānchún)滑膜TB早期症状为关节呈弥漫性肿胀;单纯骨TB病灶附近有肿胀和压痛;全关节TB早期出现肿胀、疼痛、功能障碍。（一）症状第四十五页，共五十三页。第四十六页，共五十三页。膝关节呈梭形肿胀，局部压痛，皮温高；周围肌肉萎缩(wěisuō)；浮病髌试验阳性；膝外翻畸形。（二）体征【辅助(fǔzhù)检查】实验室检查(jiǎnchá)X线关节镜检查第四十七页，共五十三页。【诊断(zhěnduàn)】【处理(chǔlǐ)原则】单纯(dānchún)滑膜TB单纯骨TB全关节TB第四十八页，共五十三页。四、护理(hùlǐ)【护理(hùlǐ)评估】（一）术前评估(pínɡɡū)健康史身体状况心理社会支持状况（二）术后评估手术情况身体状况心理和认知状况第四十九页，共五十三页。【护理(hùlǐ)诊断】营养(yíngyǎng)失调：低于机体需要量疼痛活动无耐力皮肤完整性受损潜在并发症知识缺乏【预期(yùqī)目标】1.营养状况改善2.疼痛减轻或消失3.关节功能最大限度恢复4.皮肤保持完整5.未发生并发症6.能示范功能锻炼第五十页，共五十三页。【护理(hùlǐ)措施】（一）术前护理(hùlǐ)心理护理改善营养状况缓解疼痛有效控制(kòngzhì)感染（二）术后护理病情观察抗结核治疗并发症的预防截瘫压疮肺部感染肌肉萎缩和关节僵硬第五十一页，共五十三页。功能(gōngnéng)锻炼的注意事项病人术后1-2天内或发热(fārè)不作；活动范围不可过大，以病人不感疲劳；活动过程中，观察有无不良反应，病情加重时不作。第五十二页，共五