胰腺疾病医学课件

2023/10/101胰腺疾病Diseaseofpancreas第1页2023/10/102掌握内容急性胰腺炎病因、病理、临床体现、诊断、治疗慢性胰腺炎诊断、治疗胰头癌诊断、治疗壶腹部癌概念、临床体现、诊断第2页2023/10/103解剖生理概要第3页2023/10/104第4页2023/10/105

切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头部胰十二指肠背面构造第5页2023/10/106★胰液量750ml-1500ml/d★多种消化酶★胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素

D细胞-生长抑素等

胰腺外分泌、内分泌功能第6页2023/10/107病案分析患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史:18小时前，患者无显著原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重恶心呕吐，呕吐物为含胆汁胃内容物，无腹泻，在本地给予打针、输液病情不缓和，1小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。检查:T37.8℃,P120次/分,R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌担心，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5×109/L，WBC12×109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u1.诊断及根据2.写出治疗标准诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克①剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部②1小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差③全腹炎体征④腹穿抽出血性液体，淀粉酶:512u⑤血,尿淀粉酶升高。治疗标准:①急救休克②抑制胰腺分泌，抗感染③剖腹术，主要是引流含胰酶毒性物质和清除坏死组织。第7页2023/10/108胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎第8页2023/10/109（一）急性胰腺炎

Acutepancreatitis第9页2023/10/1010病因★梗阻原因胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活★暴饮暴食胰液过量分泌、胰管梗阻★胰腺创伤外伤、ERCP★胰腺缺血

★感染★特发性胰腺炎第10页2023/10/1011在正常情况下不产生本身消化原因：★胰管上皮有粘多糖保护★大部分胰酶以不激活胰酶原存在★血液和胰液中具有少许胰酶抑制物可中和少许激活胰酶★胰腺腺泡细胞具有代谢活力制止胰酶侵入细胞。第11页2023/10/1012发病机制胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化”作用第12页2023/10/1013胰酶激活胆汁返流十二指肠液反流自我消化弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血磷脂酶A激活细胞膜磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引发胰腺和胰周组织广泛坏死脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙减少第13页2023/10/1014酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰酶激活欧美发病原因第14页2023/10/1015胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死

重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征与细胞因子、血管活性物质有关后期合并感染多器官功能衰竭第15页2023/10/1016病理★急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）不足或弥漫性水肿、被膜担心充血、变硬镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死第16页2023/10/1017★急性出血坏死性胰腺炎

广泛出血坏死、胰腺发黑、变软

血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿第17页2023/10/1018临床表现★腹痛

饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★

恶心,呕吐★

腹胀病情加重体现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症★

腹膜炎体征★

其他:Gery-Turner征(两侧胁部暗灰蓝色)发热、黄疸、

Cullen征(脐周围皮肤青紫色)、休克第18页2023/10/1019诊断1.临床体现2.试验室检查3.影像学检查第19页2023/10/1020试验室检查★胰酶测定:血淀粉酶-高于100U/L,发病后2小时开始升高,二十四小时达高峰,连续4-5天.尿淀粉酶-高于460U/L,发作后二十四小时升高,可连续1-2周.第20页2023/10/1021★血常规:白细胞升高★电解质:低钙(病后2-3天)等★血气分析:ARDS体现★诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培养药敏涂片第21页2023/10/1022诊断:CT检查示正常胰腺第22页2023/10/1023胰腺坏死CT图第23页2023/10/1024急性胰腺炎CT第24页2023/10/1025

增强CT意义第25页2023/10/1026超声检查第26页2023/10/1027非手术治疗★禁食,胃肠减压★避免休克★解痉止痛★抑制胰腺分泌—生长抑素★营养支持★抗生素第27页2023/10/1028手术治疗手术治疗指征:★继发性胰腺感染★合并胆道病变★经治疗后临床症状继续恶化手术方式:灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘目：清除胰酶、毒性物质和坏死组织对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急诊手术解除梗阻第28页2023/10/1029（二）慢性胰腺炎

慢性复发性胰腺炎★胰腺内、外分泌功能衰退、丧失★胰腺影像学检查以及胰腺组织学★反复发作上腹痛★检查异常等★病期应在六个月以上。第29页2023/10/1030病因国外--饮酒国内--胆道疾病营养不良、中毒等

第30页2023/10/1031胰腺萎缩、变硬胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄病理第31页2023/10/1032

症状腹痛是最常见症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻体重减轻及糖尿病等体现第32页2023/10/1033诊断

病史、典型临床体现及特殊检查试验室检查

血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观测粪便有多量脂肪滴和未消化肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性变化。

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影像检查

B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管变化。第34页2023/10/1035

X线腹部平片胰腺可有结石、钙化

CT

胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度减少，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管变化。第35页2023/10/1036严重慢性胰腺炎CT图第36页2023/10/1037

非手术疗法

标准控制腹痛、竭力调整胰腺内外分泌功能

镇痛（药品、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药

营养支持第37页2023/10/1038手术疗法目减轻疼痛保留胰腺功能壶腹切开胰管引流胰腺切除第38页2023/10/1039小结1.急性胰腺炎是消化酶本身消化化学性炎症2.主要临床体现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎特点:出现局部并发症及/或全身并发症5.治疗 轻型:禁食+补液+对症治疗 重型:当代化监护+当代化复苏 合并感染应行手术治疗第39页2023/10/1040

（三）胰腺肿瘤

男性多见预后差5年存活率1%-3%第40页2023/10/1041胰腺癌恶性程度高，预后差，社会影响大胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6%第41页2023/10/1042胰腺癌发病率呈显著上升趋势，近二十年增加了3倍上海地域发病率（单位：/10万）发病趋势

美国胰腺癌年发病：42,470例

.retrieved.2023-9-15已列美国癌症有关性死因第四位

据上海2023年CDC资料，年发病例已达1800例第42页2023/10/1043我国胰腺外科现状医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距与国外胰腺癌治疗指南要求有距离手术时机、方式选择随意性,手术指征过紧或过松循证医学结识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够专业化、专科化进展迟缓，多学科综合治疗体系不健全第43页2023/10/1044胰腺癌病理特点常见部位:胰头部分类:胰头,胰体尾,胰腺囊腺癌病理组织:导管腺癌最常见囊腺癌腺泡细胞癌第44页2023/10/1045胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流第45页2023/10/1046经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepeticcholangiography,PTC）

★办法：右侧腋中线法：此法最常用在B超或X线引导下经腋中线7、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧2CM停顿。推注造影剂见“如烟而逝”表白在血管内，即所谓“冒烟”现象

。若呈云雾状提醒造影剂注入肝组织内，只有体现为树枝状时穿刺成功。

胰头癌第46页2023/10/1047内镜逆行胆胰管造影ERCP

(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)★办法★诊断十二指肠乳头，取材活检取肠液、胰液检查胆道胰腺疾病（胆管癌、肝胆管结石、胰头癌双管征慢性胰腺炎展现钙化、结石，主胰管不规则慢性胰腺炎第47页2023/10/1048发病率呈逐年上升趋势癌症有关死亡第四大原因预后恶劣（5年生存率1－2％，85％病人在确诊后12个月内死亡）侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移第48页2023/10/1049侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移第49页2023/10/1050

胰头癌临床体现Canceroftheheadofthepancreas胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混同。

上腹痛和上腹饱胀黄疸早晚与胆管距离有关消瘦乏力呕吐第50页2023/10/10511．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2．黄疸是胰头癌常见首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。第51页2023/10/10523．消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4．消瘦和乏力5．其他发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹积极脉所致。第52页2023/10/1053诊断

临床体现影像学检查B超、CT、ERCP第53页2023/10/1054治疗治疗标准早期发觉,早期诊断,早期手术手术办法胰十二指肠切除术保存幽门胰十二指肠切除术姑息性手术

第54页2023/10/1055（四）壶腹周围癌

Periampullaryadenocarcinoma定义

胆总管末段，壶腹部和十二指肠乳头附近癌肿包括：壶腹部、十二指肠和胆总管下段三种癌第55页20