肺功能测定与外科手术风险评估

新疆医科大学第一附属医院王惠妩肺功能测定与外科手术风险评估

呼吸

防御

肺的功能 代谢

免疫

肺功能测定是建立在临床生理学基础上的呼吸功能的测定

概述(1)呼吸过程：是由呼吸系统、循环系统及血液密切配合完成外呼吸：为肺功能测定研究对象通气功能换气功能内呼吸：组织细胞呼吸概述(2)一、呼吸功能的评价二、呼吸困难原因的鉴别三、疾病的诊断、病情评估、预后四、手术适应证的选择五、康复方法的选择或运动处方的确定六、机械通气参数调整及监护七、职业病的肺功能评估肺功能测定的临床应用范围影响术后肺功能的因素肺功能检测是评估外科手术适应证的重要方法，其目的在于：①判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质。评估患者是否有手术风险及其程度；②预计胸外科手术对肺功能的影响；③明确患者能否耐受全身麻醉、能否耐受手术、能耐受何种术；④判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善，能否安全渡过围术，制订围术期改善呼吸功能的治疗计划，协助术后呼吸监测处理判断；⑤评定手术疗效；⑥了解术后生理功能情况，确定术后如何康复；⑦鉴定术后劳动力等。手术适应证的选择肺功能与外科手术

－手术风险的评估筛选试验：常规肺功能分测肺功能：LPT、同位素、卡伦氏导管特殊检查：运动试验、分测肺动脉导管

正常人

阻塞性

限制性通气功能－－最大通气量流速容量正常阻塞限制混合不同类型通气功能障碍的流速容量曲线RVTLC侧位肺功能肺功能与外科手术

－手术风险的评估支气管舒张试验：舒张后FEV1应>2.0和50%预计值PEF：排痰能力胸科手术(综合分析：年龄，性别，一般状态，术式)

FEV1>2.0或50%pred,相对安全

MVV>70%pred

安全69-50%考虑49-30%有风险<30%很大风险

PaO2<50mmHg有风险术后FEV1绝对值应>0.8L外科手术风险的评估（VincentC)术后肺部并发症发生率(术前肺功能异常者)%%

影响术后肺功能的手术因素手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术。其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间。影响术后肺功能的麻醉因素局部麻醉和神经阻滞较为安全椎管内麻醉和全身麻醉对术后呼吸系统并发症（PPCs）的发生均有影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌。硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控性更强。如发生全脊麻影响巨大。如联合使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢。对肺功能减退或有潜在呼吸困难的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道。椎管内麻醉对呼吸功能的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响对一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛可减少因呼吸功能不全导致的气管插管及因此引起的感染发生率。腹主动脉手术和下肢血管手术，倘若术后无硬膜外镇痛，则联合麻醉或硬膜外麻醉对PPCs的发生与全麻无明显差别。全身麻醉对呼吸功能的影响使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷。抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能。使V/Q比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差。残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气。术后中度发生PPCs危险的指标FVC<预计值的50%FEV1

<2LRV/TLC>预计值的50%DLco<预计值的50%FEV1/FVC<预计值的70%MVV<预计值的50%或50L/min术前肺功能检查的适应证年龄>70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史TisiGM,etal.AmRevRespDis.1968;119:293-312胸肺手术的风险性评估：

MVV％：＞70％无禁忌；

70-50％可以考虑；

49-30％有一定风险；

＜30％有较大风险或很大风险。

国外认为FEV1＞800ml可胜任胸肺手术。

肺叶切除手术者，当MVV＜50％时应结合侧位肺功能作出判断。心外科手术的肺功能适应证：Frederick等对2年间行心脏手术的10480患者进行回顾性分析，发现在冠脉搭桥术后，FEVl<1.25L的患者病死率为12％，FEVl>1.25L的患者病死亡率为4％。在瓣膜或其它心脏手术后，PaO2、PaCO2和FEVl在生存组与死亡组间比较，差异无显著性。美国胸科学会推荐，对于吸烟或呼吸困难的患者应于心外科手术前常规行肺功能检测。此外因心血管病患者运动中氧代谢和心功能减退，所以运动心肺功能试验是术前评估的重要方法。一般代谢当量(1MET＝3.5VO2／kg)<3时，手术应慎重或禁忌，因其病死率在冠脉搭桥术后为8％，在瓣膜或其它心脏手术为16％。腹部手术的肺功能适应证：早期研究显示，术前肺功能减损是引起上腹部手术后呼吸系合并症的重要原因。但随着医学的发展(手术方法的改进、术前治疗的进展、术后监护的完善等)，术后病死率不断降低。美国胸科学会认为，吸烟者或肺部疾病患者腹部手术前应行肺功能检测，以便为围术期的监护和治疗提供依据。其手术临界值为：MVV％>50％、FVC>2L、PaCO2<45mmHg。

戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗术前准备措施尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间避免使用潘库溴铵腹部手术采用腹腔镜使用腹部横切口胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量术中措施密切观察患者神志，呼吸方式，上呼吸道情况。监测PetCO2。拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持。术后措施小结术前呼吸功能评估包括全面了解病史详细的体格