临床麻醉学课件：心血管手术的麻醉

心血管手术的麻醉(AnesthesiaforCardiovascularsurgery)心血管手术：心脏疾病和血管疾病手术心血管手术的成功，需各方面密切的配合。麻醉处理“得当”是手术成功的关键。麻醉医师的职责旨在围麻醉期充分发挥其作用：做好充分的术前评估和准备，既要为手术的操作创造有利的条件，又要致力于维持血流动力学稳定；减少麻醉意外和术中、术后并发症主要内容1

麻醉前评估与准备

非直视心脏手术麻醉

先天性心脏病手术麻醉

冠心病手术麻醉

快通道心脏手术麻醉

体外循环2375648

心脏瓣膜病手术麻醉

大血管手术麻醉主要内容1

麻醉前评估与准备

非直视心脏手术麻醉

先天性心脏病手术麻醉

冠心病手术麻醉

快通道心脏手术麻醉

体外循环2375648

心脏瓣膜病手术麻醉

大血管手术麻醉麻醉前评估与准备一、麻醉前评估（一）病史（二）体检（三）心功能分级（四）危险因素计分（五）特殊检查麻醉前评估与准备（一）病史

①心脏病的症状和发病经过

②是否出现过心、肺功能不全，休克，卒中

③疾病治疗情况及效果

④近期的治疗药物

⑤并发疾病⑥有无食管及相关疾病

麻醉前评估与准备（二）体检生命体征、心肺功能、

有无慢性心衰表现（颈静脉怒张，水肿）Allen’s试验麻醉前评估与准备（三）心功能分级麻醉前评估与准备（四）危险因素计分①病人有充血性心衰，奔马律、颈V压增高11分②6m内发生过心肌梗死10分③室性早搏>5次/分钟7分④非窦性心率或房性早搏

7分⑤年龄>70岁5分⑥急诊手术4分⑦主A辨显著狭窄3分⑧胸腹腔或主A手术3分⑨全身情况差3分9个危险因素中，第①、③、④、⑨、项可以通过术前准备获得改善，第②项可暂延期手术麻醉前评估与准备累计为53分，按积分多少分为四级：级别分值心功能分级死亡率（%）并发症（%）Ⅰ0-5Ⅱ6-12Ⅲ13-25Ⅳ>26ⅠⅡⅢⅣ0.222>560.75.011.022.0（四）危险因素计分麻醉前评估与准备（五）特殊检查ECG和Holter：心率、心律、心肌缺血X线胸片：CTR＞0.6，心脏大小，肺血多少超声心动图：显示心脏结构、测量射血分数和瓣膜

病变程度；经食道超声心动图（TEE）心导管检查和心血管造影：复杂先心病、冠脉造影心脏、冠脉CT：心脏和冠心病疾病麻醉前评估与准备01左室射血分数(EF)<0.402030405左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg心指数

(C1)每分钟<2.2L/m2影像检查示多部位心室运动障碍者X线片心胸比值>0.7高危的征象麻醉前评估与准备二.麻醉前准备（一）总的要求尽可能改善病人的心功能和全身情况解除病人的恐惧和焦虑（二）调整心血管治疗用药1．洋地黄类药物：大剂量时术前24-48小时或

手术当天停用2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药3．抗高血压药：术前不停药(利血平除外)4．利尿药：有症状者术前均需继续应用麻醉前评估与准备5.抗血小板药：抗血小板药分类抗血小板药物阻滞前

/

拔管前需停药时间椎管内留置导管期间用药阻滞后

/拔管后恢复用药时间TXA2抑制剂阿司匹林（无联合用药）无需停药无禁忌无禁忌ADP受体抑制剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定(抵克力得)7d14d不推荐不推荐拔管后拔管后血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂替罗非班8h且PLT功能正常不推荐6h其他双嘧达莫（潘生丁）无需停药无禁忌6h麻醉前评估与准备（三）麻醉前用药1.解除术前焦虑、紧张、恐惧心理2.术前药要充分镇静3．吗啡、东莨菪碱4．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药麻醉前评估与准备（四）麻醉监测

1.常规监测：ECG、无创血压、SpO2、温度

2.有创监测：ART、CVP、PAP、PCWP、CO

3．经食道超声心动图监测：心功能、容量、室壁运动

4．凝血功能监测：ACT、血栓弹力图主要内容1

麻醉前评估与准备

非直视心脏手术麻醉

先天性心脏病手术麻醉

冠心病手术麻醉

快通道心脏手术麻醉

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心脏瓣膜病手术麻醉

大血管手术麻醉非直视心脏手术麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉三、动脉导管结扎手术的麻醉非直视心脏手术麻醉（一）病理生理多为结核炎症所致心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬壳，致使心脏舒张和充盈严重受限，心肌早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退一、慢性缩窄性心包炎手术非直视心脏手术麻醉心指数(CI)↓，心搏指数(SVI)↓，A-V血氧差增大患者依靠↑HR，提高CO，左室舒张末期压(LVEDP)↑，但左室舒张末期容积(LVEDV)↓循环时间延长，血容量增加右心V回流受限，血液淤滞，造成胸腹水，低蛋白血症，同时影响通气功能左心V回流受限、肺血增多，影响换气功能术前低盐饮食及利尿，易水电解质紊乱

（一）病理生理一、慢性缩窄性心包炎手术非直视心脏手术麻醉1、术前改善病人全身情况2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动过

缓和低血压，维持心肌O2的供需平衡3、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行4、手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测5、注意呼吸管理，最好血气监测

（二）麻醉处理一、慢性缩窄性心包炎手术非直视心脏手术麻醉避免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增，致心脏急性扩大，衰竭解除下腔V处缩窄心包前15min给予洋地黄警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违6、应与术者密切联系：（二）麻醉处理一、慢性缩窄性心包炎手术非直视心脏手术麻醉（一）病理生理急性心脏压塞的血流动力学改变与慢性缩心炎相似，但发作急骤，情况危重，心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素，可立即发生心泵功能衰竭致死二、急性心脏压塞非直视心脏手术麻醉1.注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制2.做好紧急抢救的准备，必要时先行心包引流3.加强ECG、CVP监测，防止CVP过高，BP维持过高4.对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进行，按Ⅲ级心功能施行麻醉（二）麻醉处理：二、急性心脏压塞非直视心脏手术麻醉（一）病理生理：

左、右心在肺动脉水平左向右分流体循环血量减少，左室肥厚、扩大肺循环血量增加，肺动脉高压，右室肥厚、扩大PAP＞ABP时，右向左或双向分流，紫绀缺氧、差异性青紫三、动脉导管结扎手术非直视心脏手术麻醉三、动脉导管结扎手术非直视心脏手术麻醉1.术中游离、结扎动脉导管时控制性降压（有创动脉压监测）2.CVP穿刺，做好大输血的准备3.防治术后高血压三、动脉导管结扎手术（二）麻醉处理：主要内容1

麻醉前评估与准备

非直视心脏手术麻醉

先天性心脏病手术麻醉

冠心病手术麻醉

快通道心脏手术麻醉

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心脏瓣膜病手术麻醉

大血管手术麻醉先天性心脏病心内直视手术麻醉1.分流性病变:左向右分流（ASD、VSD/PDA）

右向左分流（PS、F4）2.混合性病变：体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂

（TAPVC、SV、大动脉共干、完全性房室通道）

体静脉血直接流入主动脉（TGA）3.阻塞性病变：肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉中断4.反流性病变：Ebstein畸形（一）病理生理：先天性心脏病心内直视手术麻醉左向右分流VSDASD先天性心脏病心内直视手术麻醉PDA左向右分流先天性心脏病心内直视手术麻醉右向左分流TOF先天性心脏病心内直视手术麻醉混合性病变完全性肺静脉异位引流（TAPVC）先天性心脏病心内直视手术麻醉混合性病变完全性肺静脉异位引流（TAPVC）先天性心脏病心内直视手术麻醉混合性病变完全型大动脉转位（TGA）先天性心脏病心内直视手术麻醉反流性病变三尖瓣下移（Ebsteindeformity）先天性心脏病心内直视手术麻醉1.禁食:按小儿麻醉的原则处理2.麻醉前用药：小于6个月或呼吸系统病变者不用；

较大患者特别是右向左分流患者需用。

常用药物：吗啡、咪唑安定、阿托品、氯胺酮3.麻醉诱导：

肺血流量多：吸入诱导快，静脉诱导慢

肺血流量少：吸入诱导慢，静脉诱导快（二）麻醉处理：先天性心脏病心内直视手术麻醉4.血流动力学标准：

梗阻性病变：避免发生低血容量、心动过缓、心动

过速以及心肌抑制

分流性病变

:维持肺血管阻力与体循环阻力的比值

在一个理想的范围5.合理通气：提高PaO2和适当降低PaCO2有助于降低

肺血管阻力，NO6.监测：桡动脉穿刺、颈内静脉或锁骨下静脉7.存在右向左分流患者，应避免气泡进入循环（二）麻醉处理：主要内容1

麻醉前评估与准备

非直视心脏手术麻醉

先天性心脏病手术麻醉

冠心病手术麻醉

快通道心脏手术麻醉

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心脏瓣膜病手术麻醉

大血管手术麻醉心脏瓣膜病手术麻醉一、二尖瓣狭窄(MS)二、二尖瓣关闭不全(MI)三、主动脉瓣狭窄(AS)四、主动脉瓣关闭不全(AI)心脏瓣膜病手术麻醉心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引起风湿性瓣膜病多累及高压系统的左侧心脏瓣膜

部位

受累率 二尖瓣 95-98%

主动脉瓣 20-35%

三尖瓣 5%

肺动脉瓣 1%心脏瓣膜病手术麻醉心脏瓣膜病病理生理变化的共性A始点跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加B结果心脏的前向有效输出量（CO）下降病程机体各种代偿机制来维持前向有效心输出量C心脏瓣膜病手术麻醉心脏瓣膜置换术麻醉

管理的原则abc在围术期避免加重已经异常的容量和/或压力负荷利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量尽可能减少并发症的发生心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理正常二尖瓣口面积4-6cm2轻度狭窄 1.5-2.0cm2中度狭窄 1.0-1.5cm2重度狭窄 <1.0cm2一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理（1）左房容量负荷增加和左房压力增加肺循环回流受阻

LAP 18mmHg 肺瘀血

LAP 25-30mmHg 肺水肿肺循环高压 肺静脉高压 被动性肺动脉压升高 肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚 慢性肺动脉高压 右室肥厚扩大一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理（1）左房容量负荷增加和左房压力增加右心功能不全，体循环瘀血 右室扩大 室间隔左突 限制已经减小的左室大小 进一步减少左室射血 三尖瓣返流 右房扩大 右房压升高一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理（2）左室容量负荷不足左室充盈不足，系房到室的血流受限所致 左室舒张末容量和压力降低 左室收缩末容量也减少 实际每搏输出量下降房颤

MS时左房收缩占左室充盈的30%

房颤的出现使左房收缩功能丧失 心输出量明显下降一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理（2）左室容量负荷不足慢性的左室充盈不足 心室收缩力降低 舒张顺应性也下降MS晚期，左室收缩力降低 严重的充血性心力衰竭右室收缩力降低 限制左房充盈，最终也影响到心输出量一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理

基本原则A. 维持充足的血容量B. 避免心动过速C. 避免加重肺循环高压一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（1）左室前负荷输液不足 因二尖瓣狭窄，不能保证足够的前负荷输液过多 充血性心力衰竭 急性肺水肿适量补液 结合CVP、动脉压、心率和尿量等指标

围术期食道超声监测是监测容量状态的最佳手段一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（2）心率和心律PR间期：0.15-0.20毫秒是最为合适的，心房收缩期

有足够的时间使血流通过心动过速时PR间期缩短，减少舒张期血流，引起心输出量下降房颤：心房收缩作用丧失 应尽量维持窦性心律

注意控制室率确保足够的左室充盈时间

洋地黄

首先要消除原因一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（2）心率和心律窦性心动过速 短效

-受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔 术前原有房颤术中心室率突然增快 西地兰 0.2-0.4mg/次（须注意血钾水平） 不提倡电复律术中新发生的房扑房颤而心室率很快者，立即电复律一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（3）心肌收缩力慢性的充盈不足可引起左室收缩力降低MS晚期，右室收缩力也降低在CPB前后（特别是后）需正性肌力药物低血压 避免使用缩血管药物 升高肺动脉压致右心衰竭 早期使用正性肌力药物 增加心输出量，提升血压一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（4）体循环阻力通常增高 以便在心输出量受限的情况下维持血压降低后负荷无帮助 因限制心输出量的因素是MS应维持后负荷在正常水平一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（5）肺循环阻力通常有肺血管阻力增高缺氧时易发生严重的肺血管收缩特别注意避免任何原因引起的肺动脉压升高 酸中毒 高碳酸血症 低氧血症

（维持血气在正常范围）一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉3.麻醉管理（1）术前用药及准备原则： 不影响呼吸循环功能的前提下，充分镇静过分镇静： 急性的前负荷降低 低氧血症和高碳酸血症用量不足： 易发生心动过速而致肺水肿（特别是房颤者）一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉3.麻醉管理（1）术前用药及准备吗啡0.2mg/kg，术前30分钟肌肉注射抗胆碱能药 使用东莨菪碱而不是阿托品 避免心动过速 有镇静作用 成人用量0.3mg

对心率偏快者可不用抗胆碱能药AF患者使用洋地黄控制心率直至术晨，100次/分以下一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉3.麻醉管理（2）术中处理避免有下列作用的药物 引起心动过速 增加肺血管阻力 降低前负荷 抑制心肌收缩力积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤 尽量维持窦性心律选用麻醉性镇痛药麻醉并吸入高浓度氧一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉3.麻醉管理（2）术中处理改善前向血流

CPB后增加前负荷 降低后负荷慢性房颤患者

CPB后可能会转复为窦性心律 尽可能长地使用心房起搏维持窦性机制一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉3.麻醉管理（3）术后处理常需用正性肌力药物 虽然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加重症肺动脉高压或心衰患者 扩张肺动脉，减轻后负荷：硝普钠、硝酸甘油、NOPAP

术后肺血管阻力将持续下降

PAP不降表明：不可逆的肺高压、左室功能不全、

提示患者预后不良一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉3.麻醉管理（3）术后处理术后早期最严重的并发症就是房室破裂 左室顺应性相对很差的老年患者尤甚 术后舒张期左室壁张力增加可能的避免办法 维持足够CO的前提下，尽量降低LVEDP体外循环后正性肌力药物的作用 增加心肌收缩力 减小左室大小和室壁张力一、二尖瓣狭窄(MS)心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向CO减少。为维持有效前向CO，LVEDV↑，左室扩大，心肌肥厚。持续的返流造成左房扩大，LAP、PAP↑，最终导致右室衰竭返流量=MVA×返流时间×跨瓣压差二、二尖瓣关闭不全（MI）心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理左室向两个方向射血，且需要满足前向CO，因此造成左室收缩期容量负荷过重MI严重程度用返流分数衡量：≤0.3为轻度0.31～0.6为中度

＞0.6为重度返流量与前向CO的比例取决于射血阻力的大小。SVR↑造成返流增多（LAP↑），前向CO↓二、二尖瓣关闭不全（MI）心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理

基本原则A. 降低后负荷B. 避免心动过缓C. 增加心肌收缩力二、二尖瓣关闭不全(MI)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（1）左室前负荷增加和维持前负荷 有助于保证前向心输出量增加前负荷宜谨慎行事 二尖瓣环和返流分数增大者前负荷增加的程度 以患者对容量负荷的临床反应为基础 综合考虑MAP、CVP、PCWP、PAP、 尿量以及失血量等二、二尖瓣关闭不全(MI)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（2）心率避免心动过缓 心动过缓可引起：左室容量增加

前向心输出量减少

返流分数增加 心率应维持在正常或较高的水平房颤 窦性心律的重要性对于MI不如MS

许多患者手术时有房颤存在二、二尖瓣关闭不全(MI)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（3）心肌收缩力心肌收缩力受抑制 前向每搏输出量减少 严重的左室功能不全 临床症状恶化正性肌力药物 增加前向血流 减少返流 缩小二尖瓣环二、二尖瓣关闭不全(MI)心脏瓣膜病手术麻醉2.围术期血液动力学管理（5）肺循环阻力多数大量二尖瓣返流的患者 肺循环压力升高 右心衰竭避免诱发肺循环压力增高的因素 高碳酸血症 低氧血症 任何可引起肺血管收缩的药物二、二尖瓣关闭不全(MI)心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理每搏量=44.5×AVA（cm2）×平均跨瓣压差×射血时间跨瓣压差↑→左室收缩压、左室壁张力↑→左室壁向心性肥厚→左室舒张功能下降（表现为LVEDP和LVEDV↑）左心室向心性肥厚使其顺应性下降，左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达40%）三、主动脉瓣狭窄（AS）心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理心肌供氧/耗氧失衡心室的收缩压和舒张末压升高，心肌耗氧增加；体循环的舒张压下降和左室舒张压升高使左心室

心肌供氧减少；肥厚心肌中毛细血管的密度下降20-30%轻度及中度狭窄的病人心肌收缩力正常，一般活动时无症状心绞痛、晕厥、呼吸困难是重度主动脉瓣狭窄典型症状三、主动脉瓣狭窄（AS）心脏瓣膜病手术麻醉2.麻醉处理前负荷：使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平体循环阻力：维持合适的SVR和动脉血压，保证心肌血供心肌收缩力：一般没问题，晚期可能需要正性肌力药物供氧/耗氧:尽量避免低血压和心动过速心率:维持稳定心率（70-90次/分） 心动过速增加心肌耗氧 心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心律:窦性心率电解质：及时纠正血钾异常三、主动脉瓣狭窄（AS）心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理左室舒张时，返流降低了每搏量，致使左室容量负荷过重，左室扩大（偏心性肥厚）影响返流的因素：①返流瓣口面积的大小②主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压的大小③舒张期长短④心率快慢⑤左室舒张期顺应性四、主动脉瓣关闭不全（AI）心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理慢性主动脉瓣关闭不全主要代偿机制是通过左室扩大和肥厚(偏心性肥厚)来增加每搏总量前向性每搏量正常或基本正常心肌氧需增加，主动脉舒张压偏低，但心肌缺血，心绞痛不常见重症时才出现心肌收缩力下降，引起心脏功能和每搏量降低，左室收缩末容积和LVEDP增加四、主动脉瓣关闭不全（AI）心脏瓣膜病手术麻醉1.病理生理急性主动脉瓣关闭不全左室急性扩张，左室舒张期压力上升，但急速升高的左室舒张期压力可使二尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间，致每搏量、前向性心排出量下降血压通过代偿性交感神经系统的兴奋得以维持，但交感神经系统兴奋所引起的后负荷增加将进一步减少前向性每搏量四、主动脉瓣关闭不全（AI）心脏瓣膜病手术麻醉2.麻醉处理左室前负荷

因为左室容积增加，前向血流的维持依赖于前负荷的增加。这类患者若使用扩张静脉的药物将通过降低前负荷从而使心排量明显下降心率

心率增快时前向血流明显增加，最佳心率90次/分心肌收缩力必须维持左室心肌收缩力，纯β受体激动剂或磷酸二酯酶抑制剂体循环阻力

降低后负荷能改善前向血流肺循环阻力

一般保持相对正常四、主动脉瓣关闭不全（AI）心脏瓣膜病手术麻醉3.围术期血液动力学管理基本原则A. 维持充足的血容量B. 维持较快的心率，90次/分C. 避免增加后负荷四、主动脉瓣关闭不全（AI）心脏瓣膜病手术麻醉应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理，同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险小结心脏瓣膜病手术麻醉左室前负荷心率收缩力体循环阻力肺循环阻力二尖瓣狭窄↑↓维持不变维持不变↓二尖瓣反流↑或↓↑，维持维持↓↓主动脉瓣狭窄↑↓（窦性）维持↑维持主动脉瓣反流↑↑维持不变↓维持不变主要内容1

麻醉前评估与准备

非直视心脏手术麻醉

先天性心脏病手术麻醉

冠心病手术麻醉

快通道心脏手术麻醉

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心脏瓣膜病手术麻醉

大血管手术麻醉冠心病手术麻醉对冠心病病人心脏状况的评估主要在两个方面，即心肌的氧供与氧需的平衡情况和心脏的泵血功能一、术前病情估计冠心病手术麻醉1.心绞痛稳定劳力型心绞痛；不稳定型心绞痛；变异性心绞痛2.心脏功能3.心电图普通心电图、24h动态心电图、运动试验4.超声心动图，放射性核素检查发生过一次心肌梗死，无心衰者，EF常在0.4～0.55EF在0.25～0.40时，心功能为Ⅲ级EF<0.25时则心功能为Ⅳ级LVEDP>18mmHg，表明左室功能很差一、术前病情估计冠心病手术麻醉5.冠状动脉造影

是诊断冠心病的金标准显示冠状动脉的解剖关系、病变部位、严重程度以及病变远端的血管情况多支病变特别是主干或主要分支在临床上是最危险的6.周围血管疾病有颈动脉狭窄者在心肺转流后易有神经系统的损害，宜在搭桥术前先行矫治左室功能差的病人常需经髂动脉、腹主动脉放置主动脉内球囊反搏导管，注意这些血管是否有可影响导管置放的病变一、术前病情估计冠心病手术麻醉年龄＞70岁；女性；肥胖不稳定型心绞痛充血性心力衰竭：EF<40%，LVEDP>18mmHg

左室室壁瘤左主干狭窄＞90%

PTCA失败后急症手术或心肌梗死后7天内手术合并高血压、糖尿病、肾功能不全、肺疾患合并瓣膜病再次手术术前危险因素冠心病手术麻醉目标：增加冠状动脉血流；减少心肌氧耗增加冠状动脉血流量已受限，应以减少心肌氧耗为主

硝酸甘油：目前仍是心绞痛对症治疗的基础β受体阻滞剂：除可因降低心率，心肌收缩力和收缩压而减少心肌氧需外，还可使P50右移，提高向组织供氧的能力钙通道阻滞剂：扩张冠状动脉血管紧张素转换酶抑制剂：降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷。同时对冠状动脉有扩张作用增加冠状动脉血流量二、术前药物治疗冠心病手术麻醉1、麻醉原则：应尽可能保持或改善心肌氧供与氧需之间的平衡增加心肌氧供减少心肌氧耗以下方法可以用来尽量满足临床心肌氧供氧耗平衡：1.优化氧供氧耗的决定因素2.根据不同药物和麻醉方法对氧供氧耗影响，做出最佳选择3.密切监测心肌缺血，早发现早治疗三、麻醉处理冠心病手术麻醉

心肌氧供取决于动脉血氧含量和冠脉血流量血氧含量=（血红蛋白×1.34×血氧饱和度%）＋0.003×血氧分压维持较高的血红蛋白水平、血氧饱和度和血氧分压是保证较高血氧含量的基础决定正常冠脉血流的因素冠脉血流=冠状动脉灌注压力/冠状血管阻力冠状动脉灌注压力=主动脉舒张压－左室舒张末压冠状血管阻力受代谢、自主神经、激素、解剖因素影响三、麻醉处理冠心病手术麻醉室壁张力的大小取决于：收缩期心室内的压力（后负荷）

室腔大小（前负荷）

室壁厚度室壁张力=压力×半径/（2×室壁厚度）三个主要决定因素：心率、心肌收缩力、室壁张力三、麻醉处理冠心病手术麻醉↓氧供↑氧耗↓冠脉血流↓动脉氧含量↓氧的摄取↑心率↑室壁张力↑心肌收缩力冠脉窃血低氧血症↑心率贫血↑舒张期容量↓动脉压↑舒张末压力↑压力（后负荷）毛细血管密度↓↓左室厚度氧离曲线左移血管腔变小冠心病手术麻醉ECG监测：V5导联最易发现心肌缺血改变血流动力学监测：BP、CVP、CO、PAP、

PAWP、PVR、SVR食道超声心动图（TEE）的监测心肌耗氧的监测：RPP、SVO2三、麻醉处理

2、麻醉监测冠心病手术麻醉3、麻醉注意事项①理想的麻醉前用药入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠；心率<70bpm，血压比病房时低5%~10%；无胸痛、胸闷②麻醉药物的选择选用对循环影响较小的麻醉药③维持循环稳定

不致因血压过高而增加心肌氧耗，也不致因血压降低

而影响冠状动脉灌注压④应避免过度通气或体外循环时PaCO2过低⑤体外循环期间平均动脉压保持在60~90mmHg为宜三、麻醉处理冠心病手术麻醉麻醉原则维持循环稳定，保持必需的冠脉血流量适度地控制心率和抑制心肌的收缩幅度，为手术操作提供良好的条件由于术前心功能较好，对β-受体阻滞药、钙通道阻滞药的耐受性较强，术晨应适当增加用量血流动力学的紊乱需要积极处理：血压下降、心律失常持续静脉滴注或泵注硝酸甘油，但不应影响动脉血压四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting，OPCABG）主要内容1

麻醉前评估与准备

非直视心脏手术麻醉

先天性心脏病手术麻醉

冠心病手术麻醉

快通道心脏手术麻醉

体外循环2375648

心脏瓣膜病手术麻醉

大血管手术麻醉快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术的麻醉（FastTrackCardiacAnesthesia,FTA）指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管导管（1-6h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的是改善患者的预后和降低医疗费用实施前提是保证病人的安全快通道心脏手术的麻醉(FTA)含义：快通道心脏手术麻醉（一）、体外循环下的手术

1.简单的：房、室间隔缺损修补

2.较复杂的：冠状动脉旁路移植加瓣膜置换术

3.复杂的：Ross手术

4.甚至深低温停循环的手术（二）、非体外循环下的手术

1.冠状动脉旁路移植术(OPCABG)2.双向Glenn分流术，FontanFTA病例选择

快通道心脏手术麻醉1.二次心脏手术2.术前应用主动脉内气囊反搏3.严重肝脏疾病4.肾功能不全，肌酐>18mg/dl5.严重的慢性阻塞性肺部疾病，FEV1<0.8L6.术前心源性休克7.严重肺动脉高压8.病理性肥胖9.体外循环时间超过2.5小时10.血流动力学不稳定11.术后有并发症或快通道麻醉可能导致并发症FTA禁忌症

快通道心脏手术麻醉

（一）

复合平衡麻醉技术（二）积极控制温度（三）常温体外循环与温血停跳液的应用（四）良好的术后镇痛（五）预防房颤（六）尽可能的限制病人的液体入量（七）减少不必要的有创监测和实验室化验检查（八）

掌握好拔管指征FTA实施方案快通道心脏手术麻醉⑴芬太尼总量通常为10～20ug/kg，一般不超过30ug/kg⑵用苯二氮卓类消除术中记忆⑶根据需要用吸入麻醉药控制血压⑷围术期合理使用液体，CPB应超滤⑸避免肌松药过量⑹维持一定的体温,CPB复温至38℃，非CPB术中维持在36.5℃以上⑺足够的术后镇痛和镇静麻醉实施技术要点快通道心脏手术麻醉短效阿片类药物α2受体激动剂丙泊酚七氟醚合用胸段椎管内阻滞麻醉可降低围手术期应激，扩张冠脉血管，减少全麻药用量，术后镇痛椎旁神经阻滞与快通道心脏手术的麻醉相关的新型药物和技术快通道心脏手术麻醉（1）增加术后心肌缺血的风险（2）再次插管：

高龄

合并血管疾病或慢阻肺

严重左心功能不全

再次手术CPB时间>120min并发症主要内容1

麻醉前评估与准备

非直视心脏手术麻醉

先天性心脏病手术麻醉

冠心病手术麻醉

快通道心脏手术麻醉

体外循环2375648

心脏瓣膜病手术麻醉

大血管手术麻醉大血管手术麻醉真性动脉瘤和假性动脉瘤大血管手术麻醉Crawford分类法大血管手术麻醉瘤体越大越危险，>5cm有手术指征以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的疾病一、麻醉前评估

大血管手术麻醉一般采用气管插管全麻，可以联合硬膜外阻滞；肾动脉水平以上的腹主动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降主动脉瘤需在全身低温、双腔支气管插管麻醉下手术根部、升部和弓部的主动脉瘤手术需体外循环二、麻醉选择大血管手术麻醉阻断前降压，开放前补足血容量，开放后升压主动脉阻断部位越高，循环波动越大主动脉开放——松钳性低血压远端血流恢复，酸性代谢产物洗出下肢及内脏血管扩张，静脉回流减少如阻断期间出血量大可有绝对血容量不足外周阻力下降心排量减少阻断时间越长，开放后低血压越严重三、血流动力学的维持大血管手术麻醉胸降主动脉瘤的麻醉处理

（1）全身麻醉：双腔管，准备大的输血通道

（2）降温：采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷）

（3）监测：ECG、SPO2、有创动脉压（上下肢）、

CVP、BIS、血气电解质、尿量、温度

（4）脊髓保护：低温（直肠温度32～34℃）；上下肢

收缩压≥140mmHg；