《伤寒论》从少阳论治郁证

《伤寒论》从少阳论治郁证

中医对抑郁综合征的治疗有着悠久的历史。《黄帝内经》中就有“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”的论述。《金匮要略》有记载属于郁证的脏燥和梅核气两种病证。《诸病源候论·结气候》指出:“结气病者,忧思所生也”,提出忧思致郁。《丹溪心法·六郁》提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说,将郁证作为一个专篇论述,并创越鞠丸等方剂。然而郁证这一病名是明代《医学正传》首先提出的,且自明代以后,逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如明代徐春圃《古今医统》说:“郁为七情不舒,逐成气结,即郁日久,变生多端。”《景岳全书·郁证》中将外邪所致之郁称为因病而郁,将情志所致之郁称为因郁而病。郁有广义狭义之分。广义的郁,包括外邪、情志等因素所致之郁;狭义的郁,也是现代常指的郁证,即情志之郁,是指由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。主要见于西医学的神经衰弱、癔症、强迫症、焦虑症及围绝经期综合征等。现代治疗郁证的选方多以时方为主,但《伤寒论》经方对于郁证的治疗,亦可获满意的疗效。1肝郁郁火,郁火扰心致病《肝神经营养液》云:“清肝理”,自“肝”注“则“心”六经之中,少阳为枢,与厥阴相表里,居半表半里之位,为人身气机升降出入的枢纽,还有疏利气机,通调水道的功能。故人体气机的升降出入和水液的敷布转输,均有赖于肝胆的疏泄条达。若邪犯少阳,枢机不利,则百病由生。肝胆气郁,疏泄失职,经气不利,可见胸胁苦满、神情默默而寡言;胆热内郁,影响脾胃,脾失健运则不欲饮食,胃失和降则喜呕;气郁日久化火,郁火扰心,则“心烦”。张仲景根据“木郁达之”之法,分别以以下经方治疗。1.1特殊类型病肉之病疗方中柴胡善于疏肝解郁,与他药配合,可疏肝利胆,调达气机,解郁利气。正所谓“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是。”郁证患者常有能够反映少阳病变特点的主症,比如胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦等,故可用此方治疗,其临床疗效也被多数报道证实。如郑孟灵用此方治疗郁证46例,总有效率为90%。谢光认为通过“宣畅少阳”以达到疏肝解郁,是治疗郁证的一个重要方法,而小柴胡汤是最佳选方。1.2以小柴胡汤和解少阳以通阳泄热少阳气郁,枢机不利,胆火上炎,心神被郁,可见胸满烦惊、谵语等神志异常的症状,可用此方加减治疗。此方以小柴胡汤和解少阳,宣畅枢机;桂枝通达郁阳;大黄泄热合胃;龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神;茯苓淡渗利水,宁心安神;去甘草,免其甘缓留邪。诸药合用,共奏和解少阳,通阳泄热,重镇安神之效。该方临床报道也较多。如成秀明以之加减治疗女性更年期综合征,其中有属郁证范畴者。陈威用之治疗郁证型神经官能症,均取得满意疗效。1.3郁论治内脏杂病此方舒畅气机,透达郁阳,为疏肝法的鼻祖之方,后世之逍遥散和柴胡疏肝散由其演变而来。该方在临床上被广泛用于治疗郁证,疗效甚佳。如史欣德常用之加减治疗气机不畅而致之火郁证。赵炯恒从郁论治内伤杂病的学术经验中,有选用四逆散的经验。陈文利用此方与针灸结合治疗儿童叹息样呼吸(属郁证范畴)。1.4宣展枢机，解少阳此方为小柴胡汤与桂枝汤各用半量合成。以桂枝汤调和营卫,小柴胡汤和解少阳,宣展枢机。王长洪认为,郁证之患,与阴阳失和、枢机不利有关,若见柴胡桂枝证之心烦、微呕、心下支结、腹胀、默默不欲饮食、周身不适等症,便可用此方治疗。冯世纶用此方合当归芍药散治疗郁证。1.5养肝利气以和胃情志不疏、气机郁滞,可致气、湿、痰、热、血、食郁结,导致脏腑不和,而引起相关症状。可用此方和胃化痰,疏肝理气降逆,通畅气机。金凤栖等运用旋覆代赭汤加减治疗郁证患者82例,总有效率达89%。2中国学术期刊上有关经方治疗郁证的相关论文发表《伤寒论》经方被后世广泛用于治疗各类郁证。笔者利用中国期刊网,搜索自1979年以来发表在中国学术期刊上有关经方治疗郁证的相关论文。检索得相关经方共18方,其统计结果如表1。除前述小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、柴胡桂枝汤、旋覆代赭汤等5首经方外,现对其他用于治疗郁证的经方总结如下。2.1桂枝汤2.1.1气养营卫气养血气调和营卫此方“外证得之解肌去邪气,内证得之补虚调阴阳”,无论外感内伤皆可使用,并被后世医家誉为“群方之冠”。其具有解肌祛风,调和营卫的功效,且《本草纲目》有桂枝主“结气”之论;用之治疗郁证,旨在使营卫调和,气血通畅,郁证随之而愈。张长河等用桂枝汤加陈皮、甘松等治疗肝气郁结、梅核气等气郁证多例,均获显效。2.1.2枝汤类同此方主太阳病误下后胸阳不振证治,其治疗郁证机理与桂枝汤类同。冯世纶用此方加减治疗失眠、关节疼痛的抑郁症,从少阴病论郁,旨在使邪去阳回,饮除正复,营卫调和,气血流畅,则郁证自解,不治病而病已愈。2.1.3心阳反对之证此方具有温通心阳,潜镇安神的功效。郁证久病致虚,若兼见心阳虚弱,心神不敛之证,辄可用之。陈亦人用此方合苓桂术甘汤治疗郁证心烦不眠,获效甚佳。2.1.4兼见有气之证此方具有温阳健脾,利水降冲之功用。郁证久病致虚,若兼见脾虚痰饮内停之证,则可以此“温药和之”。陈亦人用此方合桂甘龙牡汤治疗郁证,疗效显著。2.1.5肺气郁闭,和营卫此方具有辛温发汗、宣肺平喘之功用,本治太阳伤寒表实证,看似与郁证无关,但周爱婷用之治疗胸闷气憋、善太息1a余的外感致郁患者,其诊断为肺气郁闭,处以麻黄汤宣肺开郁。1剂胸闷大减,再以和营卫、畅气机调理痊愈。肺朝百脉,气贯五脏,为宗气出入之所,气机升降之枢。肺气宣降和合,则郁证自除。恰好印证了《黄帝内经》所述的“诸气偾郁,皆属于肺”的理论。2.2栀子扣汤2.2.1肝失疏泄,神不安此方有清宣郁热之功效,若患者情志不遂,肝失疏泄,气机不畅,则可郁而化火,出现扰及心神的症状,便可用此方治疗。乔保钧等常用此方加味治疗精神疾病。2.2.2治疗责任意识不畅,上扰心功能之症此方具有清热除烦,宽中消满之功效。其用于郁证,旨在治疗情志不遂致胸腹气机不畅;肝郁化火,上扰心神之症。萧美珍用原方治疗郁证(癔病),并在实践中发现,凡热郁胸膈的疾患,只要用此方略加变通,皆可运用。2.3泻心汤2.3.1大黄黄连泻心汤朱琴用此方合温胆汤加减治疗气郁化火,上攻头部之头痛,功能清胃泻火、理气化痰,药证合拍,取得较好效果。2.3.2升降两种病证此方原治因误下伤及脾胃,而致气机升降失常,邪热内陷所出现的心下痞满之证。然赵克华以此方加减治疗肝郁气滞,痰湿中阻的患者,疗效甚佳。2.4其他2.4.1从“木郁达之”此方可暖肝寒、温脾胃、降浊阴。其适应症为:干呕、吐涎沫、手足逆冷、胸闷、烦躁欲死和头痛。肝喜条达而恶抑郁。若肝气郁结,则可伤肝气;血行不畅,湿浊内生,浊阴上逆,则诸症由生。根据“木郁达之”的原则,可用本方加减治疗。曹金婷用此方加减治疗神经官能症100例,有效率为87%。2.4.2四逆汤此方可回阳救逆。郁证日久,伤及阳气,阴寒内盛,或郁证患者素体阳虚,则可用之。张玉辉有用此方合甘麦大枣汤治疗郁证的报道。2.4.3伤阴,心肾不交而致“卧”曰郁证此方能滋阴泻火,交通心肾。久郁化火伤阴,心肾不交而致“心中烦,不得卧”之郁证,则可用之。侍如有用之合酸枣仁汤治疗郁证兼少寐多梦等症患者。2.4.4范国梁灵活运用于胆胀病此方有清上温下,安蛔止痛之功效,本是治疗蛔厥的经方。范国梁灵活运用于胆胀病,凡症见两胁胀满不适,胃胀便溏,晨起呕恶,肩背酸重不适,倦怠困乏者,皆可用之加减治疗。该病多因情志不畅,肝失疏泄而致,故属郁证范畴。3经典方剂对抑郁的影响规律3.1使用“证书”就是仪式3.1.1逆散之疏肝解郁郁证多由情志不舒,气机郁滞所致,而柴胡类经方有疏肝解郁的功效,故有是郁证,而用柴胡类方之说。如四逆散之疏肝解郁治疗郁证。此外,郁证也有辨证为营卫不合者,而用桂枝汤调和营卫,使气血通畅,郁证随之而愈。郁证日久,可致伤脾生痰、化热伤阴、郁而化火、痰火扰心等病机变化,临床亦可选用相应经方治疗。如栀子豉汤、栀子厚朴汤、半夏泻心汤、吴茱萸汤等。3.1.2同时，证书郁证的病机复杂多变,若兼夹其他病证,则可用相应经方与其他方药合用治疗。如四逆汤合甘麦大枣汤、半夏泻心汤合小柴胡汤类方等。3.2子麻黄汤治疗郁证若患者症状与《伤寒论》条文所述症状相似,则可考虑用条文相应的经方治疗。如用栀子厚朴汤治疗郁证(癔病),症见胸中烦乱异常,脘腹胀满,坐卧不安,哭笑无常等,正好对应《伤寒论》原文第79条所述的“心烦腹满,卧起不安”的症状,且笔者在实践中体会到,