静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症：

警惕来自风湿病患者的风险1整理pptAPS，白塞病……2整理ppt血栓栓子脱落栓塞近端DVT约50%并发PEPE

中80-90%存在DVTPesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–375GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位、不同阶段静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)

3整理ppt

DVT和PE年发病率分别为1‰和0.5‰；美国每年VTE新发病例超过60万，因此死亡病例数超过29万；英国每年VTE致6万例患者死亡；PE占住院患者死因5-10%20%80%80%无症状全球重大健康问题！4整理ppt静脉血栓栓塞(VTE)风湿性疾病BDAPS抗磷脂抗体综合征白塞病系统性红斑狼疮类风湿关节炎血管炎ANCA相关性血管炎其它血管炎多发性肌炎、皮肌炎风湿性疾病治疗药物非甾体类抗炎药糖皮质激素慢作用抗风湿药生物制剂其它其它APS:抗磷脂抗体综合症BD:白塞病5整理pptRamagopalanetal.BMCMedicine2011,9:16整理ppt7整理pptAPSRosoveKhamashtaKrnic-Barrie随诊时间5年6年6.4年复发率52%69%51.8%非APSPrandonietal随诊时间1年3年5年10年复发率10-12%20-25%30%40%APS是指抗磷脂抗体（aPL）介导的高凝状态，表现为反复静脉和动脉血栓栓塞事件(VTE、ATE)、血小板减少、病态妊娠等；占VTE的4%-14%；以静脉受累最常见，约50%可出现下肢DVT，还可累及静脉窦、腹腔内静脉、视网膜静脉等少见部位；抗磷脂抗体综合征(APS)OrtelTL.ThrombosisandtheAntiphospholipidSyndrome.HematologyAmSocHematolEducProgram.2005:462-468.CerveraR,PietteJC,FontJ,etal.Antiphospholipidsyndrome:clinicalandimmunologicmanifestationsandpatternsofdiseaseexpressioninacohortof1,000patients.ArthritisRheum.2002;46:1019-1027.PrandoniP,NoventaF,GhirarduzziA,etal.Theriskofrecurrentvenousthromboembolismafterdiscontinuinganticoagulationinpatientswithacuteproximaldeepveinthrombosisorpulmonaryembolism.Aprospectivecohortstudyin1,626patients.Haematologica.2007;92:199-2058整理pptaPL与VTE风险增高相关初次发作VTE后完成6月口服抗凝治疗者：若aCL阳性，则再发血栓风险29%；若无抗体，则为14%（P=0.0013）SchulmanS,SvenungssonE,GranqvistS,etal.Anticardiolipinantibodiespredictearlyrecurrenceofthromboembolismanddeathamongpatientswithvenousthromboembolismfollowinganticoagulanttherapy.AmJMed.1998;104:332-338.9整理ppt系统性红斑狼疮(SLE)SLE是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，其基本病例改变是免疫复合物介导的血管炎。10整理pptVTE&ATE风险均增高；10%可出现VTE，可表现为腘静脉血栓（56%）、肺栓塞（22%）和累及深静脉、视网膜静脉、锁骨下静脉和硬脑膜静脉窦的血栓事件（分别为5.6%）；诊断后5、10年出现VTE的累计风险2.8%、3.7%MokCC,HoLY,YuKL,etal.VenousthromboembolisminsouthernChinesepatientswithsystemiclupuserythematosus.ClinRheumatol.2010;29(6):599-604.TektonidouMD,LaskariK,DBPanagiotakos,etal.RiskFactorsforThrombosisandPrimaryThrombosisPreventioninPatientsWithSystemicLupusErythematosusWithorWithoutAntiphospholipidAntibodies.ArthritisRheum.2009;61(1):29-36.11整理pptSLEp=0.003aPL+-例数144例144例血栓发生率20.1%7.6%aPL为确定危险因素：RiskFactorsforThrombosisandPrimaryThrombosisPreventioninPatientsWithSystemicLupusErythematosusWithorWithoutAntiphospholipidAntibodies.ArthritisRheum.2009;61(1):29-36.12整理ppt中国人非洲裔美国人白种人例数258140227ATE累计发生率8.5%8.1%5.1%VTE累计发生率3.7%6.6%10.3%SLE中ATE和VTE发生率因人种而异；1996-2002年，香港，诊断SLE后60个月：MokCC,TangSS,ToCH,etal.Incidenceandriskfactorsofthromboembolisminsystemiclupuserythematosus:acomparisonofthreeethnicgroups.ArthritisRheum.2005;52(9):2774-2782.中国患者发生VTE较ATE少，但发生VTE比普通人高12倍ArthritisRheum.2005;52(9):2774-2782.13整理pptSLE妊娠与VTE风险Secondpregnancyoutcomesforwomenwithsystemiclupuserythematosus,AnnRheumDis2013;72:547–55114整理pptVTE,Thrombophilia,AntithromboticTherapy,andPregnancy:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141;e691S-e736S15整理ppt类风湿关节炎(RA)16整理pptPEDVTRA4818000例41000例(0.85%)79000例(1.64%)非RA8910550003366000(0.38%)7681000(0.86%)相对危险度2.251.92006:非心脏血管事件与全身炎症反应相关，ATE、脑血管事件和VTE30年累计发生率分别为19.6%、21.6%和7.2%；2009:美国国家医院出院调查统计（1975-2005）

RA是住院患者发生VTE的危险因素LiangKP,LiangKV,MattesonEL,etal.Incidenceofnoncardiacvasculardiseaseinrheumatoidarthritisandrelationshiptoextraarticulardiseasemanifestations.ArthritisRheum.2006;54(2):642-648.MattaF,SingalaR,YaekoubAY,etal.Riskofvenousthromboembolismwithrheumatoidarthritis.ThrombHaemost.2009;101(1):134-138.17整理ppt2012:Mayo1995-2007,813例RA,平均随访9.6年vs对照:

累计VTE发生率6.7%vs2.8%(p=0.005)BacaniAK,GabrielSE,CrowsonCS,etal.Noncardiacvasculardiseaseinrheumatoidarthritis:increaseinvenousthromboembolicevents?ArthritisRheum.2012;64(1):53-61.18整理ppt血管炎血管炎是指一大类以血管的炎症反应为主要病理改变的疾病，包括白塞病、韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多动脉炎（MPA）、结节性多动脉炎等。部分血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关，称之为ANCA相关性血管炎（AAV），包括WG、MPA以及病变局限于肾脏的血管炎等。19整理ppt血管炎之白塞病(BD)20整理pptBD患者高达40%可出现血管受累大小动静脉均可累及，以静脉受累多见最常见类型为双下肢DVT，占60-80%此外，还可见下腔静脉栓塞、肺动脉血管瘤、布加综合征、周围动脉的动脉瘤、硬脑膜静脉窦血栓以及腹主动脉动脉瘤等PE较少见

SeyahiE,YurdakulS.Behçet’sSyndromeandthrombosis.MediterrJHematolInfectDis2011,3:e2011026TomassonG,MonachPA,MerkelPA.Thromboembolicdiseaseinvasculitis.CurrOpinRheumatol.2009;21(1):41–46.21整理ppt时间第一作者例数病种VTE发生率2005Merkel180WG7.0/100患者年2006Weidner105WG、MPA、肾血管炎4.3/100患者年2007Allenbach845CSS、WG、MPA7.6%2008Stassen198WG、MPA、肾血管炎1.8/100患者年，活动期6.7/100患者年VTE风险增高，且与活动度相关血管炎之ANCA相关性血管炎(AAV)MerkelPA,LoGH,HolbrookJT,etal.Briefcommunication:highincidenceofvenousthromboticeventsamongpatientswithWegenergranulomatosis:theWegener’sClinicalOccurrenceofThrombosis(WeCLOT)Study.AnnInternMed.2005;42:620–626.WeidnerS,Hafezi-RachtiS,RupprechtHD.Thromboemboliceventsasacomplicationofantineutrophilcytoplasmicantibody-associatedvasculitis.ArthritisRheum.2006;55:146–149.AllenbachY,PagnouxC,SerorR,etal.Venousthromboemboliceventsinpatientswithdifferentsystemicnecrotizingvasculitides:systematicstudyofontheFrenchvasculitisstudygroup(FVSG)patientcohort.ArthritisRheum.2007;56:S767StassenPM,DerksRPH,KallenbergCGM,etal.VenousthromboembolisminANCA-associatedvasculitis—incidenceandriskfactors.Rheumatology2008;47:530–534.四项病例对照研究22整理pptStassenPM,DerksRPH,KallenbergCGM,etal.VenousthromboembolisminANCA-associatedvasculitis—incidenceandriskfactors.Rheumatology2008;47:530–534.23整理ppt炎症性肌病多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是一组病因不明、以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病，其特点是四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力；回顾性分析：123例PM和DM患者中，6例共6起新发血栓栓塞事件(6.3%)，均见于活动性DM患者，平均出现于诊断后4.3月；与应用静脉IVIG和高龄等显著相关（p均<0.05）Selva-O'CallaghanA,Fernández-LuqueA,Martínez-GómezX,etal.Venousthromboembolisminpatientswithdermatomyositisandpolymyositis.ClinExpRheumatol.2011;29(5):846-849.24整理ppt静脉血栓栓塞(VTE)风湿性疾病BDAPS抗磷脂抗体综合征白塞病系统性红斑狼疮类风湿关节炎血管炎ANCA相关性血管炎其它血管炎多发性肌炎、皮肌炎风湿性疾病治疗药物非甾体类抗炎药糖皮质激素慢作用抗风湿药生物制剂其它其它APS:抗磷脂抗体综合症BD:白塞病25整理ppt非甾体类抗炎药(NSAIDs)SchmidtM,ChristiansenCF,Horváth-PuhóE,etal.Non-steroidalanti-inflammatorydruguseandriskofvenousthromboembolism.ThrombHaemost.2011;9(7):1326-1333.2011，丹麦北部（1999-2006）基于人群病例对照研究26整理ppt英国：治疗9个月内，罗非昔布（15268例）、美洛昔康（19087例）、塞来昔布（17458例）治疗患者发生VTE者分别仅为6例（0.05%）、20例（0.1%）、17例（0.1%）LaytonD,HeeleyE,HughesK,etal.Comparisonoftheincidenceratesofthromboemboliceventsreportedforpatientsprescribedrofecoxibandmeloxicamingeneralpractice

inEnglandusingprescription-eventmonitoring(PEM)data.Rheumatology2003;42:1342–1353.LaytonD,HughesK,HarrisS,etal.Comparisonoftheincidenceratesofthromboemboliceventsreportedforpatientsprescribedcelecoxibandmeloxicamingeneralpractice

inEnglandusingPrescription-EventMonitoring(PEM)data.Rheumatology2003;42:1354–1364.27整理ppt糖皮质激素(GCs)增加动脉粥样硬化风险房扑、房颤风险增加LUMINA研究:570例患者，51例在诊断SLE后至少1次VTEGCs日均用量是SLE发生VTE的危险因素？

VTEvs无VTE患者日均用量分别为14.7±9.7mgvs12.5±10.4mg，未见统计学差异ChristiansenCF,ChristensenS,MehnertF,etal.GlucocorticoidUseandRiskofAtrialFibrillationorFlutter：APopulation-Based,Case-ControlStudy.ArchInternMed.2009;169(18):1677-1683.Calvo-AlénJ,TolozaSM,FernándezM,etal;LUMINAStudyGroup.SystemiclupuserythematosusinamultiethnicUScohort(LUMINA).XXV.Smoking,olderage,diseaseactivity,lupusanticoagulant,andglucocorticoiddoseasriskfactorsfortheoccurrenceofvenousthrombosisinlupuspatients.ArthritisRheum.2005;52(7):2060-2068.28整理pptCalvo-AlénJ,TolozaSM,FernándezM,etal;LUMINAStudyGroup.SystemiclupuserythematosusinamultiethnicUScohort(LUMINA).XXV.Smoking,olderage,diseaseactivity,lupusanticoagulant,andglucocorticoiddoseasriskfactorsfortheoccurrenceofvenousthrombosisinlupuspatients.ArthritisRheum.2005;52(7):2060-2068.29整理pptCalvo-AlénJ,TolozaSM,FernándezM,etal;LUMINAStudyGroup.SystemiclupuserythematosusinamultiethnicUScohort(LUMINA).XXV.Smoking,olderage,diseaseactivity,lupusanticoagulant,andglucocorticoiddoseasriskfactorsfortheoccurrenceofvenousthrombosisinlupuspatients.ArthritisRheum.2005;52(7):2060-2068.仅选取入组后发生VTE患者进行分析30整理ppt2005.1.1~2011.12.3131整理ppt2.31（2.18-2.45）3.06（2.77-3.38）2.02（1.88-2.17）1.18（1.10-1.26）0.94（0.90-0.99）IRR（95%CI）32整理ppt33整理ppt免疫抑制剂环孢素：TTP、HUS个案报道：肾移植，上矢状窦、横窦血栓沙利度胺：2006年，说明书添加黑框警告，即多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺和地塞米松治疗时，患者可因预防性抗血栓治疗获益个案：麻风结节红斑，与GCs联用，增加VTE风险RajapakseS,GnanajothyR,LokunarangodaN,etal.Akidneytransplantpatientoncyclosporinetherapypresentingwithduralvenoussinusthrombosis:acasereport.CasesJ2009,2:9139doi:10.1186/1757-1626-2-9139.AhamedR,BandulaW,ChamaraR.Anunexpectedcaseofvenousandpulmonarythrombo-embolisminapatienttreatedwiththalidomideforrefractoryerythemanodosumleprosum:acasereport.ThrombosisJ2011,9:234整理ppt272例应用Adalimumab的RA患者76例测得抗抗体(28%)8例出现血栓栓塞事件4例抗抗体阳性:26.9/1000患者年4例抗抗体阴性:8.4/1000患者年RR7.6，p=0.025；存在抗抗体患者VTE发生率高于未产生抗体者应用依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗后，少量个案报道VTE生物制剂KorswagenLA,BarteldsGM,KrieckaertCL,TurkstraF，etal.Venousandarterialthromboemboliceventsinadalimumab-treatedpatientswithantiadalimumabantibodies:acaseseriesandcohortstudy.ArthritisRheum.2011;63(4):877-883.MakolA,GroverM,GuggenheimC,etal.Etanerceptandvenousthromboembolism:acaseseries.JMedicalCaseReports2010,4:12.ArthritisRheum.2011;63(4):877-883.35整理ppt英国风湿病协会生物制剂注册研究：11881例应用抗TNF以及3673例应用传统DMARDs治疗者，初发VTE者：抗TNF组151例（0.13%）以及DMARDs组45例（0.12%）；该结果表明，抗TNF治疗并未进一步增加RA患者VTE风险，依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗之间在导致VTE方面并无显著差异DaviesR,GallowayJB,WatsonKD,etal;BSRBRControlCentreConsortium,BritishSocietyforRheumatologyBiologicsRegister.Venousthromboticeventsarenotincreasedinpatientswithrheumatoidarthritistreatedwithanti-TNFtherapy:resultsfromtheBritishSocietyforRheumatologyBiologicsRegister.AnnRheumDis2011;70:1831–183436整理ppt静脉免疫球蛋白(IVIG)增加血栓事件风险，每个疗程发生率为0.15-1.2%：ATE：发生率是VTE的4倍，多发生于输注早期（49%<4小时，77%<24小时），并与高龄、动脉粥样硬化相关；VTE：发生略迟（54%>24小时），与静脉血流瘀滞因素包括肥胖和制动相关；46例自身免疫性疾病患者输注IVIG，6例（13%）出现血栓栓塞事件，其中50%发生于输注过程中，其余见于输注后1-8日；VTE3例，心肌梗死和脑卒中各1例ParanD,HerishanuY,ElkayamO,etal.Venousandarterialthrombosisfollowingadministrationofintravenousimmunoglobulins.BloodCoagulFibrinolysis.2005;16(5):313-318.MarieI,MaureyG,HervéF,etal.Intravenousimmunoglobulin-associatedarterialandvenousthrombosis;reportofaseriesandreviewoftheliterature.BrJDermatol.2006;155(4):714-721.37整理ppt静脉血栓栓塞(VTE)风湿性疾病BDAPS抗磷脂抗体综合征白塞病系统性红斑狼疮类风湿关节炎血管炎ANCA相关性血管炎其它血管炎多发性肌炎、皮肌炎风湿性疾病治疗药物非甾体类抗炎药糖皮质激素慢作用抗风湿药生物制剂其它其它APS:抗磷脂抗体综合症BD:白塞病治疗、预防？38整理ppt39整理ppt20余篇系列文献冠心病、瓣膜病、房颤骨科手术非骨科手术周围动脉疾病内科疾病……40整理ppt抗凝治疗对于急性VTE患者，推荐肠外抗凝剂（1B）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（2C）或皮下注射（2B）普通肝素治疗（LMWHvsUFH，死亡率降低、VTE复发率下降、大出血事件减少）对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗（2C）41整理ppt急性VTE患者应用LMWH，在每日剂量相同情况下，建议每日1次应用，优于每日2次(2C)；急性VTE患者，推荐早期应用VKA（例如，与静脉治疗同一天开始）优于晚用；静脉抗凝至少5日直至INR≥2达24小时（1B）HullRD,RaskobGE,RosenbloomD,etal.Heparinfor5daysascomparedwith10daysintheinitialtreatmentofproximalvenousthrombosis.NEnglJMed.1990;322(18):1260-1264.GallusAS,JackamanJ,TillettJ,MillsW,WycherleyA.Safetyandefficacyofwarfarinstartedearlyaft