再生障碍性贫血的临床特点及治疗

再生障碍性贫血的临床特点及治疗

再生障碍综合征（aa）是伤口系统中最常见的疾病之一。这是由多种原因引起的骨髓生成的异常数量。近年来，随着环境恶化，该病的发病率上升。在本文中，我们对156例aa患者的临床资料进行了回顾和分析。1数据和方法1.1发病年龄及脑力行为类型2002年6月—2006年6月在我院住院的AA患者156例,男87例,女69例,男:女为1.26∶1;发病年龄10～72岁,平均33岁。其中慢性再生障碍性贫血(chronicaplasticanemia,CAA)114例,重型再生障碍性贫血(severeaplasticanemia,SAA)-Ⅰ型18例,SAA-Ⅱ型24例。所有患者随访至死亡或2006年6月,失访17例(10.9%)。1.2诊断和治疗效果标准参照有关文献。1.3caa患者治疗情况SAA患者依照治疗方案的不同分为三组,其中17例接受环孢素A(CsA)+雄激素+糖皮质激素治疗,14例接受雄激素+糖皮质激素治疗,11例单用糖皮质激素治疗。CAA患者治疗分为三组,46例接受CsA+雄激素+糖皮质激素+中药(如复方皂矾丸、血宝等)治疗,34例接受雄激素+糖皮质激素+中药治疗,25例接受雄激素+中药治疗。156例AA患者有9例因感染、其它疾病等原因未用雄激素、CsA及糖皮质激素等治疗。1.4统计分析计数资料构成比(或率)的比较采用χ2检验,所有统计分析均使用SAS8.1专业软件在计算机上完成。2结果2.1抗嘴唇功能相关药物156例AA患者发病前药物和理化因素接触史:氯霉素1例,解热镇痛药2例,服用抗结核药物2例,服用抗甲状腺功能亢进药物硫脲嘧啶1例,服用卡马西平1例,服用甲氨喋呤和硫唑嘌呤1例。有EB病毒感染证据者11例,有巨细胞病毒感染者9例,有微小病毒B19感染者3例,活动性肝炎7例,其中有3例按有关文献诊断为肝炎相关性再障,有油漆、人造革、塑胶等含苯物质接触史者3例。2.2实验室研究结果表明2.2.1红细胞计数ma156例AA患者中123例(78.8%)全血细胞减少,19例(12.2%)出现红细胞和血小板减少,5例(3.2%)出现白细胞和血小板减少,7例(4.5%)出现单纯血小板减少,2例(1.3%)出现单纯红细胞减少。SAA的平均红细胞体积(meancorpuscularvolume,MCV)为83.56±4.59fL,平均红细胞血红蛋白量(meancorpuscularhemoylobin,MCH)为31.28±1.25Pg;CAA的平均MCV为106.32±5.76fL,平均红细胞血红蛋白量MCH为33.86±0.85Pg。2.2.2增活率及骨髓活检156例AA患者中76例(48.7%)骨髓增生减低,59例(37.8%)增生重度减低,21例(13.5%)增生活跃,但骨髓活检证实为AA。有110例(70.5%)骨髓涂片中未找到巨核细胞,40例(25.6%)巨核细胞1～6个,6例(3.9%)巨核细胞6个以上。146例做过骨髓组织活检,其中51例(34.9%)骨髓增生减低,81例(55.5%)增生重度减低,14例(9.6%)增生活跃,经过不同部位再行活检证实为增生减低或重度减低。2.2.3单一抗体的单因素分析52例检测了血小板相关抗体,血小板抗体增高20例(38.5%),其中单一抗体增高者8例(IgG2例,IgA及IgM各3例),IgA合并IgG升高4例,IgA合并IgM升高2例,IgG合并IgM升高3例,三者均升高3例。2.3治疗效果表1-23讨论3.1cd4+细胞激活的作用机制AA作为一种异质性疾病是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭。AA的病因尚不明确,有可能与病毒感染、某些药物、化学物质、放射线损伤等有关。众多研究表明细胞免疫异常是AA发病机制中的主要环节,强化免疫抑制治疗对AA的显著疗效也成为其佐证。AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤,AA是一种自身免疫性疾病。AA患者Th轴呈现向Th1极明显偏移,CD4+细胞在这种调节中的作用尤为突出。CD4+细胞上的TLRs触发细胞因子尤其是干扰素-r(IFN-r)的释放,并诱导协同刺激分子表达,介导CD4+细胞向Th1细胞增多方向极化,激活的细胞进一步释放IFN-r。一方面因子本身对造血干祖细胞有细胞毒作用;另一方面可以使CD8+细胞激活,主要是Th1细胞增多,释放大量肿瘤坏死因子-α(TNF-α),最终导致干祖细胞凋亡。AA发病机制中免疫激活的过程同时也伴有免疫耐受打破的过程。树突细胞(DC)是最重要的抗原递呈细胞,AA患者的DC1细胞在骨髓单个核细胞的比例增高,并且能够递呈抗原并激活Th0向Th1转化的成熟DC1增多更明显。诱导免疫耐受的未成熟DC1与成熟DC1的失衡可能在AA免疫耐受被打破的环节中有重要作用。AA患者Th3细胞(CD4+、TGF-B+)、Tr细胞(CD4+,CD25+)均较正常人减少,血清中的TGF-B+也降低,说明AA患者细胞免疫耐受被打破。天然免疫也参与AA的发病过程,与正常人相比,AA患者CD4+细胞的Toll蛋白样受体(TLR)基因上调,TLR能识别脂蛋白抗原,参与天然免疫反应。3.2血小板相关抗体水平的变化本组资料显示仅SAA患者表现出与传统观点相一致的正细胞正色素性贫血,而CAA患者MCV、MCH增高,表现为大细胞性贫血改变,而且我们没有发现患者存在有引起叶酸或维生素B12缺乏的病因。血小板相关抗体是机体针对自身血小板抗原产生的一种自身免疫性抗体,是自身免疫性反应的一个诊断指标,本组资料有38.5%的AA患者血小板相关抗体水平是升高的,说明在这部分患者体内存在着针对自身血小板抗原的自身免疫反应,从一个侧面支持了免疫因素在AA发病机制中起到一定的作用,为机体免疫细胞攻击造血细胞提供了一个直接的证据。在诊断AA时应注意与免疫相关性全血细胞减少症(immunorelatedpancytopenia,IRP)、阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnocturnalhemylobinuria,PNH)、骨髓增生异常综合征等相鉴别。IRP患者的临床特点:表现为网织红细胞或(和)中性粒细胞百分比不低的全血细胞减少,骨髓红系或(和)粒系百分比不低,或巨核细胞不低,易见红系造血岛或嗜血现象,骨髓单个核细胞Coombs试验阳性,血小板相关抗体不升高,对皮质激素或(和)大剂量静脉丙种球蛋白治疗效果好。PNH发作时酸溶血试验、热溶血试验、蛇毒因子试验均为阳性,对于不发作PNH患者可检测红细胞、粒细胞膜上CD55、CD59,其阳性表达率明显降低。骨髓增生异常综合征多有染色体融合基因检查异常以及严重的病态造血等。3.3aa的免疫抑制治疗本组资料显示CsA是治疗AA的主要药物,和雄激素联用有协同治疗作用,单用糖皮质激素治疗SAA和用雄激素+中药治疗CAA效果均较差。免疫抑制治疗和造血干细胞移植已取得良好疗效并成为AA的主要治疗方法。目前认为,免疫治疗是大部分AA患者最为重要的治疗模式,最佳的免疫抑制治疗方案是联用抗胸腺细胞球蛋白(anithymocyteglobulin,ATG)和CsA,联用ATG和CsA比单用ATG或CsA效果好。ATG/抗淋巴细胞球蛋白的主要作用为溶解免疫活性细胞,阻断细胞的分化,其特点为非特异性、广泛的免疫抑制。CsA主要通过阻断IL-2受体来抑制异常T细胞亚群的激活,进而抑制其释放过量的造血负调控因子,因其以淋巴细胞为主而具有相对特异性。治疗效果差的AA患者可采用骨髓移植。AA的免疫支持治疗包括小剂量静脉输注人血丙种球蛋白、胸腺肽等。3.4