颈椎间盘切吸术

颈椎间盘切吸术一、适应症1.颈椎间盘突出，其症状及体征与MRI、CT表现相吻合；2.颈间盘突出所致的脊髓型、神经根型及交感性颈椎病，无合并骨性椎管狭窄，无后纵韧带钙化和黄韧带肥厚；3.经保守治疗2个月无效者；4.颈34、颈45、颈56、个别的颈67。二、禁忌症1.病史长，脊髓受压严重，MRI与CT证实脊柱严重退行性改变，脊髓萎缩；2.经CT及MRI证实突出的椎间盘组织已钙化或有间盘游离块者；3.颈椎间盘突出合并骨性椎管狭窄，后纵韧带钙化、黄韧带肥厚者；4.椎体前缘有明显骨质增生、骨桥形成，影响穿刺针进入椎间隙者；5.有颈部手术史或甲状腺肿大影响手术操作者；6.合并有精神病、神经官能症或心肺功能不全者。三、自己的理解没有其它疾病的，单纯颈间盘突出症。而且是没有游离的包容性突出。怎样诊断“颈间盘突出症”？如何判断是没有游离的？四、颈椎间盘突出症的诊断一、临床诊断分：神经根型脊髓型二、影像学诊断三、鉴别诊断神经根型一、症状：1.颈肩背部疼痛：表现为持续性隐痛、酸痛，或者剧烈疼痛。疼痛范围累及颈后部、枕后部、肩背部，很难精确指示范围。2.颈脊神经根症状：有明确的定位症状，出现对应节段分布区疼痛、酸胀、麻木、烧灼、蚁走、沉重无力等感觉。下颈椎（C4以下）可定位，上颈椎（C3以上）可出现枕部麻胀、疼痛感。神经根型（二）体征1.颈部僵硬：颈椎前屈后伸或侧屈活动受限。2.压颈试验、压头试验、压颈试验和神经根牵拉试验阳性。（压颈是颈椎屈向患侧，头顶加压。压头是颈椎处于中立位或后伸位头顶加压。）3.压痛：病变椎间盘平面受累的神经根支配区，如颈横突下方、棘突、棘突旁肩胛骨内侧有压痛。4.感觉障碍：支配区感觉过敏、感觉迟钝和消退。5.肌肉：分布区肌力下降、肌肉萎缩。6.反射异常：肱二、三头肌腱反射等生理反射减弱。压颈及压头试验神经根型（诊断）症状+体征+试验痛点封闭无效（诊断明确者不做）诊断性阻滞颈椎CT、MRI等影像学表现与临床表现一致神经根型（鉴别诊断）胸廓出口综合征肩周炎颈椎肿瘤网球肘腕管综合征腱鞘炎等疾病脊髓型发病较晚，一般在纤维环和后纵韧带退行性变明显时，因外伤等诱因出现症状。（一）症状：早期可以没有颈肩酸痛症状，或仅轻度酸痛。晚期出现脊髓压迫症状。表现为：四肢无力僵硬，沉重、跛行、易跌倒、步态不稳、不能站立等，部分患者出现胸腹部束带感，下肢绷紧感等。症状可以先出现在上肢，也可先出现在下肢，可以先出现一侧肢体感觉运动障碍，也可双侧同时出现。上肢运动障碍是压迫硬膜前侧方运动神经根所致。脊髓支配区脊髓型（二）体征：1.脊髓单侧受压：受压平面以下同侧运动障碍，表现为肌张力增高、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱、出现病理反射、对侧温痛觉障碍等。2.脊髓双侧受压：病变平面以下感觉、运动障碍。表现为四肢肌张力高、腱反射亢进、出现病理反射，痛觉减弱消失、甚至本体觉、震动觉消失。【浅反射是刺激皮肤、粘膜引起的肌肉快速收缩反应。

包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等】脊髓型（诊断）1.脊髓受压症状和体征，表现为上运动神经元损害体征，而感觉异常平面不规则。2.CT及MRI改变。有病理反射。3.脑脊液动力学提示脑脊液不完全梗阻。4.除外脊髓侧索硬化症、髓外肿瘤、脊髓损伤、脊髓空洞症等疾病。小结【颈间盘突出症】颈间盘突出症是颈椎病的一个阶段，也可以是单独的疾病，两者临床表现相似，主要是突出物对邻近结构压迫产生的。一般来说，单纯间盘突出或脱出大多产生神经根压迫症状，较少产生脊髓压迫症状，即：神经根型多，脊髓型少。（后纵韧带）许多情况是多阶段、混合性压迫神经根和脊髓，要注意临床表现和辅助诊断的结合。影像学诊断（X光片）适应症：1.颈椎退行性病变；2.颈椎肿瘤及炎症性病变；3.颈椎先天发育畸形；4.椎管狭窄，脊柱不稳；5.颈椎外伤；6.颈椎术前方案制定，术后观察；7.代谢性骨病和内分泌性骨病及遗传性骨病；8.血液系统疾病。影像学诊断（X光片）禁忌症：1.X线片检查一般无明确禁忌症。2.孕妇和婴幼儿应在保护非照射野的前提下慎用。3.严重心血管疾病或严重创伤等不宜搬动或不宜改变体位者，应在投照时注意。影像学诊断（X光片常用位置）1.寰枕关节前后位：显示寰枕关节间隙，关节面；2.寰枢关节张口位：显示齿状突位置；3.颈椎斜位：显示椎间孔和椎弓根病变；4.动力位：评价不稳及滑脱。（寰齿关节间隙：正常侧位为0.7-3.0mm。成人大于3mm，儿童大于4mm为异常。）影像学诊断（造影）颈脊髓造影已很少做，髓核造影也很少用。但在PLDD手术中仍有一定意义。适应症：间盘突出，间盘源性疼痛。禁忌症：1.局部感染；2.碘过敏。穿刺透视明确后，再注射造影剂；常规正侧位片，必要时加拍斜位；摄片结束之前不拔针，以免造影剂由针孔泄露；摄片应尽可能快以免造影剂吸收。影像学诊断（椎间盘造影表现）椎间盘造影是判断纤维环完整性的可靠方法。健康间盘注射会有一定阻力，通常不很费力可注入0.5ml溶液，注入1ml以上液体提示髓核退变或纤维环有裂口。压力低椎间盘造影时注意注射引起的疼痛的类型和部位。继以局麻药椎间盘内注射观察患者疼痛反应的方法，称激发-止痛椎间盘造影。明确病灶。影像学诊断（椎间盘造影表现）髓核正常位于椎间隙中央偏后，变现为圆形、卵圆形、分叶形、多枝分叶形等。周围纤维环不显影为透光区。若推注力量太大，可引起造影剂针道反流，不要误认为髓核突出。髓核向后突出超过椎体后缘连线是突出；若造影剂漏到硬膜外间隙，未超过椎体后缘连线，仍高度怀疑髓核突出。影像学诊断（椎间盘造影表现）纤维环破裂：造影剂溢出至后纵韧带或进入椎管。髓核退变：造影剂呈现瘪气球般的形态，或延伸出正常髓核空间；纤维环裂隙：使得造影剂穿过内层纤维环，呈现衬衫领扣样的形态；造影剂穿过终板，突入椎体；造影剂进入未闭合的骺环，造成椎体边缘分离影像学诊断（CT及MRI）判断突出物性质。动力位CT及MRI。CTM屈曲20度牵引位MRI影像学诊断小结1.定位诊断：与症状、体征结合2.突出的分型：参考腰MSU分型3.突出物性质：

a.软的：髓核、后纵韧带、纤维环、炎性组织、纤维增生组织、混合因素；

b.硬的：钙化、增生。

c.软硬混合椎间盘突出的病理生理转化过程如何判断是包容性突出？包容性突出的定义：突出的髓核组织与间盘内的髓核组织相连，包容在纤维环外层及后纵韧带内，即所谓的包容性突出。（Jerva认为只有60%的能区别，判断是否游离仍有困难）有中国作者认为：CT检查示椎间盘突出物所占椎管面积小于50%，突出物呈边缘光滑，与间盘内的髓核相连，MRI检查示髓核组织未突破后纵韧带，可认为是包容性突出。突出物能否回纳？1.包容性的均可还纳；2.根据突出物的性质综合分析；3.动力位CT及MRI；4.屈曲20度牵引，看症状是否有缓解。术前准备理化检查器械准备告知谈话术前测量术前测量（颈内外活动度大）术中操作规范及技巧体位、面罩术前皮肤定位消毒术中定位穿刺造影工作通道的建立环锯、取髓核术后处理体位取仰卧位，肩下垫枕，双肩用宽肩带拉下固定，头略后仰。面部放置面罩术前皮肤定位环状软骨是对C5\6间盘颈动脉结节是颈6横突前结节即（Chassaignac结节）椎间盘是呈隆起的。消毒铺单禁忌几块小单或几块中单正常手术消毒及铺单术中定位在侧位透视下，选定椎间隙平面。在气管与颈动脉之间确定穿刺点。经验：由体表定位及手感结合，判断好位置，减少透视。穿刺皮肤注射2%利多卡因，形成皮丘。然后用食指和中指于气管与颈动脉间隙按压到椎体前缘，同时将颈动脉推向外侧，气管推向内侧，在侧位透视下，将穿刺针与颈动脉内侧0.5-1.0厘米处与椎体矢状面呈15—20度角刺入病变间隙。此时，针尖偏钝为好，利用皮肤的韧劲分离重要组织。（千万别先切开皮肤）（从对侧穿刺）。针尖位置：侧位不超椎体后缘，正位位于椎体中心或略偏对侧约3mm。

一次性椎间盘切除器械包

扩张式穿刺针穿刺正规情况：必须透视下做。因为有骨质松的，针可以刺入椎体。椎体出血不好止。熟练者可以凭手感做。穿刺示意图穿刺CT图正位图椎间盘造影见前面工作通道建立逐级，病人不能吞咽，医生必须确保每级无滑脱。旋入一级，退出一级。顺时针选入，而且要慢慢旋入。工作套管植入后，必须有手把住，防止脱出。

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颈椎带孔扩张式穿刺针环锯、取髓核按分区的位置，环向靶区。（外口不环）反复夹取髓核，用水加压冲洗，再反复夹取。调整髓核钳子方向、角度及深度，再反复夹取。工作套管不能退至前外四分之一处，取髓核时易脱落。造影观察。缓慢退出工作套管可以缓慢退出工作套管，观察有无出血；也可以，手压住，迅速退出工作套管。压迫5-10分钟，可以延长。