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文档简介

（行政复议机关全称）

行政复议调解书

×公复调字[]号

申请人：

住所：（联系地址）

联系电话：

委托代理人：（姓名）联系电话：

被申请人：（名称）

住所：（联系地址）

法定代表人或者主要负责人：（姓名）职务：

委托代理人：（姓名）联系电话：

申请人对被申请人（具体行政行为）

不服，于年月日向本机关申请行政复议，本机关已依法受理。

申请人请求：（申请人提出的请求内容和理由）

经审理查明：（审查认定的事实和理由）

。

根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：（协议的

具体内容）

。

本调解书经当事人签字，即具有法律效力。

申请人：（签字、捺指印或者盖章）被申请人：（印章）

年月日年月日

年月日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。

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