农村基层卫生资源配置的配置理念转型、主体地位与制度选择

农村基层卫生资源配置的配置理念转型、主体地位与制度选择

一、策略选择的概念和原则(一)政府基层卫生资源配置应以政府的主导力量为主导,同时把好政府与社区的主导力量,并将政府和社区的资源配置比在基层政府的主导力量和基层卫生服务的主导力量并在基层政府的主导力量,基层政府更关注卫生服务的出1.农村卫生资源布局策略的关键是观念的转变，即政府从基本医疗服务的直接创造者转变为基本医疗服务的责任主体。政府不一定直接组织生产和经营,而应该集基层卫生资源配置的组织、管理、调控和提供者于一体。且无论采取什么配置手段,政府都应是主导力量。2.资源配置应该更加关注卫生服务的产出。合理配置农村基层卫生资源应该从农村居民的实际需要和需求入手,关注最终能够切实改善农村居民身体健康状况的基本卫生服务项目和内容,以此确定基层卫生资源配置的基本服务包,再根据基本服务包确定基层卫生机构的职责范围,最后再确定为实现这些职能和职责,基层卫生机构的资源配置标准下限。(二)主要原则1.明确各级政府对农村公共卫生服务的责任和方式各级政府应按照公共经济学分配的原则,根据权利与义务的对等关系,明确各级政府对公共卫生服务的筹资责任和筹资方式,以确保农村公共卫生事业的发展和基本医疗服务的公平和可及性。中央政府和省级政府的职责重心在资金投入和政策支持的宏观层面,县级政府的职责更侧重于执行的微观操作层面。2.县级政权的弱化,基层社会经济发展将更加活跃理由有以下几点:第一,从建国后几次大的地方行政区划和设置调整来看,无论实行几级行政管理体制,县级政权一直存在,而且随着市级政权的逐渐弱化,县级政权(包括县、自治县、旗、自治旗、县级市、市辖区)的主体地位将更加凸显;第二,从区域经济发展来看,县域经济将越来越活跃,县级政府必定是制定经济社会发展规划的主体单位;第三,新型农村合作医疗和农村医疗救助制度均选择了以县为单位统筹基金,县级政府对乡村两级卫生资源的调节能力大大加强。3.合理设置基层卫生机构,发挥政府的基本卫生服务作用政府作为基层卫生资源的配置主体,应该充分利用计划手段和市场机制,采取多种方式配备人财物等各类卫生资源,为农村居民普及基本卫生服务。农村基层卫生机构的设置应遵循“不求所有,但为所用”的原则,无论是公有机构还是非公有机构,只要能按政府要求提供令公众满意的、符合共同利益特点的产品或基本卫生服务,就应该得到政府在基本卫生服务方面相应的投入和补贴,不应差别对待。在资金筹集、人力资源和设备的配置上,也应在体现政府主导地位的前提下,充分利用市场机制,搞活农村基层卫生资源市场。4.有利于提高环保效率目前我国农村医疗保障的主要形式是政府主导的新型农村合作医疗和医疗救助制度。从卫生资源合理配置的角度来讲,合作医疗方案设计对病人的导向作用,能使卫生资源的配置和利用更加趋于合理。具体来讲,通过对不同级别医疗机构设置不同水平的起付线、报销比例以及服务包,引导病人的合理流向,提高合作医疗基金使用效率。另外,新型农村合作医疗制度对供方的费用控制,更是直接促进了卫生资源的利用效率。而医疗救助制度有利于资源利用的公平性。总而言之,医疗保障制度的具体方案设计应与卫生资源配置的目标相一致,政府可充分利用新型农村合作医疗和医疗救助制度调节资源流向,提高资源利用的效率和公平性。二、具体策略分析(一)配置策略1.控制好政府与基本卫生服务供给的市场策略一:政府直接举办卫生机构并提供基本卫生服务内涵:政府为解决医疗卫生问题,满足农村居民的需要,直接运用政府的公共权力,举办医疗卫生机构,为社会提供医疗卫生服务。做法:政府投资办医疗卫生机构,提供公共卫生和医疗服务。利:基本卫生服务的提供较为稳定和连续,交易成本和监督成本较小,有助于维护农村基层卫生资源配置的公平性。弊:政府资金相对有限,可能会导致公共产品供给的不足;容易造成政府功能的无限膨胀和供应效率的递减;政府干预经济的垄断性行为将导致“寻租”等腐败行为的出现。策略二:政府与各类卫生机构签约,以合同方式委托其提供公共卫生服务内涵:根据委托代理理论,政府利用财政性工具或诱因机制,补偿公立或民营医疗卫生机构的机会成本,或给予一定的剩余索取权,以吸引并委托它们在参与约束和激励相容下,提供不营利的公共产品和服务。做法:政府可通过免税、直接补助、减少管理费等措施来吸引民营机构提供公共卫生和基本医疗服务。当然,政府应该为公共卫生服务买单,支付方式宜采用政府购买服务模式。政府还可以代表群众与其谈判,对不同收入人群采用不同的收费策略,这符合“价格歧视”的经济规律。利:可以弥补政府公共投入资金的不足,确保公共产品供给的充足;打破政府公共服务领域的垄断,有利于避免政府功能的无限膨胀和供应效率的递减。弊:在政府和医疗卫生机构信息不对称情况下,容易引发代理人的道德风险,如基本卫生服务供给质量难以保证,或者诱导需求造成卫生资源浪费,从而损害初始委托人(人民群众)的利益。另外,为了监督代理人的行为,会增加委托人的管理成本。策略三:放开农村基层卫生服务市场,以市场机制为核心配置机构内涵:政府利用市场机制的运作,调节基层卫生机构的配置;利用财政性工具或诱因机制,或者通过权威、法律与法规“强制”市场中的各类医疗卫生机构提供不营利的公共产品和服务,并对基本卫生服务的提供机构进行监督管理,从而实现农村居民享受基本卫生服务的目标。做法:允许私人开业者进入农村基层卫生服务市场。政府的工作重点是确保市场的规范运行,制定准入标准,而且必须对部分基本医疗服务项目进行价格规制。利:在地方政府无力自己提供服务,而市场上又有闲置的卫生人力和资金的情况下,不妨采取以市场机制为核心的配置方式。同时市场竞争会打破医疗卫生市场的垄断利润,使各种性质的基本卫生服务供给机构获得市场的平均利润,促进基本卫生服务质量的改善。弊:容易产生市场“失灵”,医疗卫生机构为了追求利润最大化,其行为取向可能会偏离政府配置基本卫生资源的总目标,造成社会福利的损失,导致群众疾病负担的加重,一些贫苦地区、边远地区的农村居民无法享受基本卫生服务。2.乡镇卫生、村病房的设置策略一:在县域内打破乡镇区划和行政村限制,按照“卫生区域”来设置机构内涵:从农村居民卫生服务需求出发,打破行政区域限制,设置卫生服务机构。具体做法:乡村两级卫生机构的设置均打破属地化原则,完全按照人口聚集程度、交通条件、就医习惯、服务半径等因素考虑卫生机构的布局。其结果可能是,在交通发达地区,并不一定非要每个乡镇都设置一所卫生院;而在偏远山区,每个乡镇可能要设置两个或者两个以上卫生院才能满足群众需求,可根据人口聚集程度在人员、设备配备上有所差异。村卫生室的设置也是如此。利:能较大程度地方便群众就医;充分发挥资源效率,避免因为地理位置造成机构之间的恶意竞争;不受撤乡并镇、村村合并的影响。在乡镇卫生院上划县管之后,乡镇一级政府对卫生院的责任向上转移,县卫生局的权力更加集中,在县域内不按乡镇区划设立卫生院的难度下降。同时,由于新型农村合作医疗实现了县统筹(少数地区实现了市统筹),在大多数县(市、区)新农合试点方案中,参合农民可以在县内所有的乡镇任意选择定点医疗机构,这也为实现县域内按“卫生区域”设置卫生院增加了筹码。弊:现有卫生机构基本上都是按照行政区划属地化原则设置,在此基础上重新划分卫生区域、调整卫生机构布局的成本较高;调整非公有性质医疗机构的布局难度较大,且不合理;有可能影响部分居民的就医习惯。策略二:以行政区划为基础设置卫生机构做法:根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,撤乡并镇之后,确保每个乡镇至少有一家政府办的卫生院,每个行政村至少有一个卫生室。在此基础上根据实际情况调整机构数量和布局。例如两个乡镇合并后面积过大,一个卫生院无法满足需求,可重点建设其中一家卫生院,另一家并不撤掉,而是通过调整功能、人员、设备配置后转换为分院或者卫生所。利:乡村机构容易取得所在乡政府和村委会的各项支持;不需大规模调整机构布局,成本较低,难度较小;不用改变居民原有就医习惯。弊:行政区划调整对乡镇卫生院、村卫生室的撤并工作影响较大,卫生机构的布局和数量调整显得较为被动;机构配置效果不能达到最优。3.乡、乡卫生一体化模式的建立,有利于解决好农业和卫生机构不策略一:建立农村社区卫生服务体系内涵:在乡村两级卫生服务网基础上进行资源整合,建立农村社区卫生服务体系。做法:将卫生院和卫生室分别改造为社区卫生服务中心和社区卫生服务站,社区卫生服务站为中心在村里的派出机构,承担医疗、预防、康复、卫生保健、健康教育和计划生育技术指导六大职能。建立一体化管理体制:统一人员调配和培训、统一药品采购和价格、统一业务管理和业绩考核、统一信息管理。利:农村居民能获得更加优质、全面的社区卫生服务;有利于规范农村基层卫生服务市场;能够整合计划生育与卫生资源;能够改变旧体制下乡村医生管理松散的局面,加强村级卫生机构建设,规范村医服务行为。弊:改造旧有服务模式,对地方政府财力要求较高,欠发达地区采取这种模式有一定困难;服务内容的增加和服务模式的转变,对医务人员的素质提出了更高的要求;一体化管理有可能带来的是农村基层卫生服务市场上的垄断和服务的低效率。策略二:将防保职能从乡镇卫生院分离内涵:改革目前防保体制,将乡镇防保职能从医疗卫生机构剥离,强化防保机构公共卫生职能。做法:把预防保健工作完全同医疗分离,实行乡镇卫生院和乡防保站分设,将防保站建成独立的法人实体或县防保机构的下伸机构,可由县疾病预防控制中心进行垂直领导。卫生院具体负责开展医疗、康复、人员培训、技术指导等业务,防保站开展传染病管理、计划免疫、食品卫生、劳动环境卫生、学校卫生、健康教育、医政、药政管理。利:有利于强化防保机构公共卫生职能,便于管理;能够确保防保经费专款专用。弊:独立后的防保所技术力量薄弱;防保所有可能扩大业务范围,开展医疗服务;给群众获得服务增添了麻烦。策略三:整合乡级卫生机构内涵:整合卫生资源,提高资源使用效率,减少机构功能重叠。做法:将乡镇现有各卫生机构例如乡镇卫生院、乡防保站、乡计划生育服务站、农场医院等合为一个机构,按各乡镇具体情况设中心卫生院或一般卫生院,集卫生行政、卫生监督、医疗预防、保健康复、计划生育技术指导和培训于一体,坚持医疗、计生和防保并重,提供综合性服务。利:乡镇卫生院的职能基本保持不变,减少了机构重复设置,便于各方面工作的协调开展。弊:重医轻防、重有偿轻无偿、忽视对村级卫生机构的管理与指导等问题可能会继续存在。(二)人力资源策略1.加大政府对农村基层卫生人才配置的干预策略一:提高农村基层医务工作者待遇政府这几年对农村卫生投入的力度有所加大,但是主要集中在房屋、设备等硬件建设上,对人员经费的投入重视不够。人力资源管理的核心是激励。完成医学高等教育的成本要高于其他专业,而农村基层医生的待遇水平太低,这是绝大多数毕业生不愿意去基层工作的主要原因之一。在国外,为了吸引人才到农村工作,乡村医生的待遇不会低于城市水平。很多国家都有相应的政策导向,吸引人才向基层流动,比如美国有专门为农村培养卫生人才的教育政策,日本也有通过减免学费、助学贷款等政策引导毕业生向基层流动。这些制度值得我们借鉴。从中国实际出发,建议农村基层卫生人员的工资水平应该和农村小学教师相当,并在职工住房上采取优惠政策。策略二:加大政府对农村基层卫生人才配置的干预自从取消人力计划分配制度之后,卫生人力的配置基本上完全依赖市场机制。基层医疗卫生机构缺乏对人才的吸引力,一部分毕业生宁愿放弃医学专业,也不愿到基层工作。因此能否加大行政干预,引导卫生人才和技术向农村流动转移。如:规定城市医务人员在晋升主治医师或副主任医师之前,必须到农村医疗机构累计服务满一年时间,2005年6月启动的“万名医师支援农村卫生工程”,有助于提高农村基层卫生服务水平,应该长期坚持下去。2.基层卫生机构的2个方面的利益比较策略一:建立健全人员培养体制做法:按照《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》中的要求,对在岗人员进行定期培训,为他们创造进修学习的机会,不断提高农村卫生队伍整体素质和服务水平。利:提高人员素质,有利于扩展机构业务。弊:有些卫生机构可能担心人才经过培训进修之后离开,所谓“学成回城”现象,反而使人才短缺现象雪上加霜。策略二:解决基层卫生工作者的社会保障问题做法:切实解决农村基层卫生人员的养老保险、医疗保险、失业保险问题。利:能够稳定一部分人安心在农村基层工作。弊:由于欠账太多,不少乡镇卫生院一时无法筹措职工社保资金。策略三:鼓励开展家庭经营模式的村卫生室做法:鼓励村卫生室家庭经营模式,如“夫妻”、“父子”、“兄弟”等共同承担卫生所工作。利:在政府投入不足、农村基层卫生组织留住人才困难的情况下,对保障基层卫生组织的人员素质和稳定性能起到一定的积极作用。弊:家庭式经营,缺乏透明的监督机制。(三)“政府购买公共卫生服务”模式的投入策略卫生资源配置与卫生投入政策息息相关,卫生投入量决定着卫生资源的存量和增量,卫生投入政策应随着医疗服务供求关系和资源配置的余缺情况而调整,通过投入政策引导资源配置流向,调节供求关系。本文试图从筹资、投入、支付方式三个方面探讨农村基层卫生资源投入策略。1.筹资策略策略一:中央、省、县三级投入,逐级促进利:投入力度大。弊:贫困地区配套资金难度大;需要防范地方政府套取上级资金现象。策略二:中央、省两级政府投入,县级政府零配套利:较三级投入公平性较强。弊:需要防范虚报项目套取上级资金现象;为寻租提供了机会。策略三:对口支援和社会捐助利:体现了横向的转移支付;发达地区的先进观念可传播到支援地区。弊:临时性较强且力度有限。2.投入策略从国际发展趋势来看,需方投入模式近年来更加受到重视。而中国农村特别是中西部地区农村,除了需方购买力不足,还存在供方提供能力有限的问题,因此需方、供方两种投入模式必须并举。策略一:“政府购买公共卫生服务”模式政府购买服务与以往政府投入在方式上有以下四个方面的不同。其一,先与后的差异。政府计划投入是预先经济行为,需要对公共产品生产(供给)方事先拨款投入,从而财政支出在先;反之,政府购买是事后行为,不需要对生产方预先投入,从而可以大大降低财政成本和风险成本。其二,“单一”与“多元”的差异。政府投入体制是一经投入,则供给方必然成为政府所辖的国有化单位,供给则成为单一所有制行为,反之,政府购买则可以在多元经济体制供给方中进行,供给行为成为多元所有制行为。其三,“有选择”与“无选择”的差异。政府投入一经给出,对供给单位就无从选择,其供给质量如缺乏监督往往不能令人满意。其四,“硬约束”与“软约束”的差异。实践表明:以往政府投入体制对供给方的投入约束力是软的,受追求利益最大化和短缺经济的影响,其结果不仅使投入预算经常膨胀、赤字不断,而且服务质量、态度、水平也常难以达到预定效果。反之,政府购买则可以通过自由选择来对供给方以硬约束。合理严格的评价机制和自由选购权,必然会得到价廉物美的服务供给。策略二:逐步加大对新型农村合作医疗和医疗救助制度的投入政府主导的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度,实际上也是一种需方投入策略。事实证明,新型农村合作医疗制度有利于促进农村卫生资源充分发挥作用,使农村卫生机构重焕生机。随着试点工作的不断推进,政府还会逐步加大投入力度,这两种制度将在农村卫生发展方面发挥更大的作用。3.支付方式的选择支付方式是指卫生服务付费方(政府、保险公司或病人)对卫生服务提供方(医院、医生)所提供服务进行费用补偿的方式。支付方式通过经济风险承担者的转换,影响供方服务的行为,从而影响卫生资源利用的效率和公平性。常用的支付方式有按项目付费、按单元付费(按诊疗人次或按住院床日计算单元)、按病种付费、按人头付费、总额预付等。实践证明,各种支付方式均存在一定的优、缺点及适用条件。三、连续过程中连续过程农村基层卫生资源的配置过程是一个从分析、规划到策略选择,再到实施的连续过程。对农村基层卫生资源配置效果的评估与监管也是一个连续、动态的过程,贯穿于配置策略的选择和实施的全过程,并反馈给决策者以重新修正配置策略,使之符合农村基层卫生资源合理配置的目标。(一)基于产出、结果的方法与策略对农村基层卫生资源配置效果的评估主要包括两个方面,一是对配置公平性的评估,二是对配置效率的评估。评估框架主要包括:(1)投入,指各类卫生资源投入的总量与结构比例;(2)过程,指规划卫生资源配置标准的实施方法与步骤;(3)产出,指农村基层卫生资源配置的近期效果,主要是农村居民对卫生资源的利用分析;(4)结果,指配置策略实施后农村居民最终健康改善的效果。在评估方法和工具方面,评估方法可以根据基层卫生资源配置的目标与内容,采取卫生投入与产出分析相结合、过程评价与绩效评价相结合、定量与定性分析相结合、逻辑模型与系统动力学模型相结合、经济分析与复杂系统分析相结合、外部评价与内部评价相结合、监督与评价相结合。工具包括:成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析、疾病负担分析等。评价过程中需要建立一套全面有效的、动态的评价指标体系,这一指标体系应符合农村基层卫生资源合理配置的目标,应与我们提出的保障基本卫生服务的配置下限相对应。(二)加强