第篇呕血腹痛与黄疸课件

第篇呕血腹痛与黄疸第篇呕血腹痛与黄疸1优选第篇呕血腹痛与黄疸优选第篇呕血腹痛与黄疸2呕血呕血3呕血（hematemesis)上消化道出血经口腔呕出上消化道屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰出血量大，常有周围循环衰竭的表现一般伴有黑便呕血（hematemesis)上消化道出血经口腔呕出4呕血病因消化系疾病食管疾病食管炎、食管贲门黏膜撕裂症（MalloryWeisssyndrome)、异物胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌、胃恒径动脉综合征（Dieulafoy病）门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）肝胆胰疾病胆道出血（手术、炎症、感染）呕血病因消化系疾病食管疾病食管炎、食管贲门黏膜撕裂症（Mal5呕血三大病因最常见消化性溃疡第二食管胃底静脉曲张破裂出血第三急性胃粘膜病变呕血三大病因最常见消化性溃疡6血液病血小板减少、凝血障碍急危重症应激性胃粘膜病变（烧伤、脑外伤、感染）感染性疾病出血热、暴发性肝炎全身疾病累及肠道尿毒症、SLE呕血病因全身性疾病血液病血小板减少、凝血障碍呕血病因全身性疾病7食管疾病食管炎食管疾病食管炎8胃部疾病正常胃窦胃癌糜烂性胃炎胃部疾病正常胃窦胃癌糜烂性胃炎9

少见的上消化道出血病因胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血少见的上消化道出血病因胃底近贲门部10肝硬化曲张静脉出血肝硬化曲张静脉出血11呕血临床表现出血本身呕血有不同颜色由出血部位和出血量决定鲜血（食管、量大）暗红色血（量较大）咖啡渣样（胃、较少）黑便多为柏油样便（黑又亮），几乎必有的表现。呕血临床表现出血本身呕血有不同颜色由出血部位和出血量决定12呕血临床表现全身及检验周围循环障碍与衰竭与失血量和速度有关10%以下无明显症状10%~20%头晕，无力，血压、脉搏正常范围20%以上冷汗，肢冷，心悸，脉速30%以上淡漠，面色苍白，脉细速，血压发热吸收热实验室检查Hb和RBC下降(3~4h后)，尿素氮升高呕血临床表现全身及检验周围循环障碍与衰竭与失血量和速度有关13呕血与咯血的鉴别鉴别要点呕血咯血原发疾病消化道疾病呼吸道疾病排出方式呕出咳出前驱症状消化道症状呼吸道症状混含物质食物、胃液痰、泡沫血液颜色暗红、咖啡鲜红酸碱反应酸性碱性伴有黑便有，柏油便无，潜血出血后痰无痰血痰数日呕血与咯血的鉴别鉴别要点呕血咯血原发疾病消化道疾病呼吸道疾病14呕血伴随症状消化系上腹痛消化性溃疡中青年，周期性、节律性疼痛胃癌中老年，无规律疼痛，贫血明显胆道出血右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热肝脾肿大肝硬化门脉高压症脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝癌肝区痛、肝大且质地坚硬呕血伴随症状消化系上腹痛15黄疸（jaundice）P:腹痛的诱因和缓解因素(Provocativepalliativefactor)感染性疾病出血热、暴发性肝炎病人：厉害，一直痛，动一下更痛。PT正常延长延长Courvoisier征胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛呕血（hematemesis)R:腹痛的部位(region)消化性溃疡胃、十二指肠溶血的表现贫血、输血反应、茶色尿、脾大一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛腹痛临床表现诱发与缓解因素MRI鉴别良恶性肿瘤、胆石原发病的表现乏力、食欲差、恶心；非肉眼血便隐血试验才能证实食管疾病食管炎、食管贲门黏膜撕裂症（MalloryWeisssyndrome)、异物病人：1个多月，越来越明显。MRCP无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄肝肿大肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞医生：这几天吃了什么？呕血伴随症状全身皮肤黏膜出血血液系统疾病血容量不足头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少其他急性胃粘膜病变的原发病表现黄疸（jaundice）呕血伴随症状全身皮肤黏膜出血血液系统16呕血问诊要点是否呕血呕血颜色呕血的量一般情况呕血诱因病因了解医生：哪里不好？病人：吐血。医生：呕出来的，还是咳出来的？病人：呕出来的。医生：什么颜色？病人：酱油样。医生：呕了多少？病人：有两饭碗。医生：头晕吧？病人：晕哦，昨晚晕倒一次。医生：这几天吃了什么？病人：前日吃了好多酒。医生：最近有什么难过？病人：这段时间胃痛，现在不痛了。呕血问诊要点是否呕血医生：哪里不好？17便血便血18便血（hematochezia）消化道出血，血液经肛门排出肉眼血便鲜红、暗红、黑便非肉眼血便隐血试验才能证实便血（hematochezia）消化道出血，血液经肛门排出19便血病因上消化道疾病见呕血下消化道疾病小肠疾病间质瘤、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠结肠疾病痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉直肠肛管疾病肛裂、痔疮、直肠癌、直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎血管病变血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎全身性疾病血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病其他疾病尿毒症、危重病、过敏性紫癜便血病因上消化道疾病见呕血20便血病因:炎症便血病因:炎症21便血病因肿瘤便血病因肿瘤22便血病因血管病变便血病因血管病变23便血病因肛门病变便血病因肛门病变24便血临床表现柏油样便（黑便且粘而亮）量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长暗红色血便量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短血便混合直肠之上的出血血便在粪便表面直肠可能性大粘液脓血便直肠或低位结肠病变果酱样血便阿米巴痢疾便后滴血肛门病变隐血便肉眼看不见，需做隐血试验便血临床表现柏油样便（黑便且粘而亮）量较大且位置较高的胃肠道25便血伴随症状腹痛消化性溃疡上腹痛，便血后减轻，柏油样便胆道出血右上腹绞痛、黄疸，柏油样便出血坏死性小肠炎脐周痛，血水样便菌痢、溃结便前痛、便后缓解，粘液血便里急后重直肠炎性病变、直肠癌发热炎性病变、恶性肿瘤全身出血倾向血液病、急性传染病腹部肿块肠癌、肠套叠、肠道淋巴瘤、肠结核皮肤黏膜毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张症便血伴随症状腹痛26便血问诊要点血便性质血便的量伴随症状病因诱因一般情况医生：哪里不好？病人：拉血。医生：拉什么样的？病人：带血的粘冻子。医生：一天拉几次？病人：10多次。医生：还有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好点。医生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。医生：头昏吧？病人：不昏。医生：原来肠胃好吗？病人：去年拉过一次痢，后来经常发。便血问诊要点血便性质医生：哪里不好？27腹痛腹痛28肝外胆汁淤积胆总管结石、肿瘤、炎性水肿、蛔虫胃癌中老年，无规律疼痛，贫血明显空腔脏器急性阻塞或扩张肠、胆、输尿管后天性获得性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、异型输血、蚕豆病失血（如内脏破裂）、感染（炎症）、失液（肠梗阻）、心泵衰竭（心梗）溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一)躯体性腹痛壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起溶血性肝细胞性阻塞性病人：前日吃了好多酒。消化性溃疡中青年，周期性、节律性疼痛空腔脏器急性阻塞或扩张肠、胆、输尿管血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病后天性获得性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、异型输血、蚕豆病UCB↑↑↑腹痛的临床表现发作时间胆道蛔虫症阵发性剑突下钻顶样剧痛便血（hematochezia）定位不确切，接近腹中线第二食管胃底静脉曲张破裂出血消化道出血，血液经肛门排出腹痛临床表现诱发与缓解因素腹痛(abdominalpain)极为常见占消化专科门诊病人50%以上病因很多多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起病机复杂病变刺激心理因素鉴别重要重视病史、体检、辅助检查肝外胆汁淤积胆总管结石、肿瘤、炎性水肿、蛔虫腹痛(abdom29第篇呕血腹痛与黄疸课件30急性腹痛病因急性炎症腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）空腔脏器急性阻塞或扩张肠、胆、输尿管脏器扭转肠、卵巢脏器破裂胃肠穿孔、肝破裂、异位妊娠腹腔内血管阻塞缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤胸腔疾病牵涉心梗、胸膜炎、肺梗死腹壁疾病挫伤、带状疱疹、炎症全身疾病过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、铅中毒急性腹痛病因急性炎症腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜31急性腹痛病因急性腹痛病因32慢性腹痛病因慢性炎症腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）消化道运动功能障碍FD、IBS、胆道脏器慢性阻塞或扭转胃、肠、十二指肠淤滞消化性溃疡胃、十二指肠实质性脏器包膜牵张肝炎、肝癌全身疾病铅中毒、尿毒症肿瘤压迫与浸润胰腺癌慢性腹痛病因慢性炎症腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜33慢性腹痛病因慢性腹痛病因34腹痛发病机制内脏性腹痛脏器的痛觉信号引起，特点定位不确切，接近腹中线感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗很常见病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！医生：哪里痛？病人：好像满肚子都痛。医生：怎样痛？病人：说不清楚的味道。腹痛发病机制内脏性腹痛脏器的痛觉信号引起，特点病人：昨天晚上35腹痛发病机制躯体性腹痛壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起定位准确，在腹部的某一局部程度较剧烈而持续局部腹壁可有腹肌紧张可因咳嗽、翻身而加剧医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右下腹。医生：痛得厉害吗？病人：厉害，一直痛，动一下更痛。腹痛发病机制躯体性腹痛壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起医生：哪里36腹痛发病机制牵涉痛内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛定位准确疼痛剧烈局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。腹痛发病机制牵涉痛内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节37腹痛发病机制放射痛除患病器官局部疼痛外，还可见远离该器官的部体表或深部组织疼痛急性胆囊炎右肩部放射痛消化性溃疡背部放射痛急性胰腺炎腰背放射痛肾结石腹股沟及外阴部放射痛心、胸疾病上腹部放射痛腹痛发病机制放射痛除患病器官局部疼痛外，还可见远离该器官的部38腹痛发病机制腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存急性阑尾炎早期：脐周或上腹痛发展：右下腹McBurney点进展：右下腹腹膜刺激征内脏性腹痛牵涉痛躯体性腹痛腹痛发病机制腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存急性阑尾炎早期：39胃肠平滑肌收缩温热能缓解定位准确，在腹部的某一局部心、胸疾病上腹部放射痛实验室检查Hb和RBC下降(3~4h后)，尿素氮升高脏器慢性阻塞或扭转胃、肠、十二指肠淤滞一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛剧痛胆道结石、胆道蛔虫逆行胰胆管造影（ERCP）内脏性腹痛脏器的痛觉信号引起，特点呕血临床表现全身及检验消化性溃疡胃、十二指肠牵涉痛内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛肝穿刺活检疑难病例，胆汁淤积性黄疸慎用或禁用黄疸（jaundice）PT正常延长延长消化道出血，血液经肛门排出肝胆胰疾病胆道出血（手术、炎症、感染）r-GT正常↑↑↑腹痛的临床表现部位腹痛部位多为病变所在部位中上腹胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎右上腹胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹阑尾炎左下腹部结肠病变脐部小肠病变下腹部膀胱炎、子宫附件疾病全腹不定位疼痛弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜胃肠平滑肌收缩温热能缓解腹痛的临床表现部位腹痛部位多为病变所40腹痛的临床表现性质与程度不同疾病的腹痛有不同的特点慢性胃病中上腹隐痛或闷痛溃疡病穿孔突发中上腹刀割样剧痛急性胰腺炎上腹部剧烈钝痛胆石、尿石阵发性绞痛胆道蛔虫症阵发性剑突下钻顶样剧痛急性弥漫性腹膜炎全腹剧痛不同脏器的疼痛有不同的性质空腔脏器胀痛（轻）、绞痛（重）实质性脏器胀痛腹痛的临床表现性质与程度不同疾病的腹痛有不同的特点41腹痛临床表现诱发与缓解因素一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素胆道疾病进油腻食物急性胰腺炎暴饮暴食胃肠绞痛受凉或进大量冷饮、剧烈运动泌尿系结石天气炎热而大量出汗一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素胃酸相关性疾病餐后缓解胃肠平滑肌收缩温热能缓解腹痛临床表现诱发与缓解因素一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素42腹痛的临床表现发作时间不同疾病的腹痛可有固定的发作时间胆囊结石多在夜间发作急性胰腺炎餐后更痛胃酸相关性疾病上午10时、下午4时、夜间子宫内膜异位症月经来潮腹痛的持续时间与病变性质有关持续性急性炎性间歇性空腔脏器的痉挛与松弛瞬间神经痛腹痛的临床表现发作时间不同疾病的腹痛可有固定的发作时间43腹痛的临床表现与体位的关系一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛胰腺癌和胰腺炎仰卧加剧，前倾前屈减轻反流性食管炎前屈时加剧，直立减轻十二指肠壅滞症仰卧加剧，俯卧位减轻弥漫性腹膜炎固定体位减轻，改变时加剧胃粘膜脱垂左侧卧位减轻腹痛的临床表现与体位的关系一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛44腹痛的伴随症状伴发热指向炎症胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎伴黄疸指向胆红素代谢障碍胆胰疾病、急性溶血性贫血伴休克指向重症急腹症失血（如内脏破裂）、感染（炎症）、失液（肠梗阻）、心泵衰竭（心梗）伴呕吐、反酸、腹泻指向胃肠病变大量呕吐胃肠梗阻；反酸、嗳气胃食管疾病；腹泻肠道疾病伴血尿指向泌尿系病变（结石）腹痛的伴随症状伴发热指向炎症45腹痛的问诊要点腹痛的部位腹痛的性质腹痛的时间腹痛的诱发腹痛的缓解腹痛的起病腹痛与其他医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：心窝这里。医生：怎么痛？病人：隐隐痛。医生：什么时间痛？病人：饿了时，吃东西就好医生：怎样起病的？病人：早几天变天就开始了。医生：原来有过这样吗？病人：有，做胃镜是胃溃疡。腹痛的问诊要点腹痛的部位医生：哪里不舒服？46总结腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示:P:腹痛的诱因和缓解因素(Provocativepalliativefactor)Q腹痛的性质(quality)R:腹痛的部位(region)S:腹痛严重度(severity)T:腹痛的时间特点(temporalcharacteristics)总结腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示:47黄疸黄疸48黄疸（jaundice）血胆红素升高皮肤、黏膜、巩膜黄染既是症状，又是体征隐性黄疸肉眼不易察觉，血清总胆红素在17.1~34.2mol/L显性黄疸肉眼可察觉，血清总胆红素>34.2mol/L黄疸（jaundice）血胆红素升高皮肤、黏膜、巩膜49黄疸胆红素的正常代谢红细胞衰老（80-85%）非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出旁路（15-20%）黄疸胆红素的正常代谢红细胞衰老（80-85%）非结合胆红素结50黄疸分类按病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸黄疸分类按病因学分类51黄疸溶血性黄疸红细胞大量破坏非结合胆红素↑结合胆红素↑尿胆原↑肠肝循环粪胆原↑尿胆原↑吞噬分解肝脏代谢↓胆道排泄随粪排出随尿排出黄疸溶血性黄疸红细胞大量破坏非结合胆红素↑结合胆红素↑尿胆原52第篇呕血腹痛与黄疸课件53黄疸溶血性黄疸病因先天性溶血性贫血海洋性贫血等后天性获得性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、异型输血、蚕豆病临床表现黄疸轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒溶血的表现贫血、输血反应、茶色尿、脾大实验室检查TB↑，UCB↑，CB→，尿胆原↑，尿胆红素－RBC↓，Hb↓，网织红↑，尿潜血（+）黄疸溶血性黄疸病因54●

皮肤无瘙痒●可有脾大●贫血、网红↑●骨髓红系增生旺盛★溶血性黄疸

特征●皮肤无瘙痒★溶血性黄疸特征55黄疸肝细胞性黄疸红细胞衰老非结合胆红素↑结合胆红素↑↑尿胆原↓肠肝循环粪胆原↓尿胆原↑吞噬分解肝脏代谢↓微胆道排泄↓随粪排出随尿排出尿胆红素(+)黄疸肝细胞性黄疸红细胞衰老非结合胆红素↑结合胆红素↑↑尿胆原56第篇呕血腹痛与黄疸课件57黄疸肝细胞性黄疸病因肝细胞严重损害肝炎、肝硬化、败血症临床表现黄疸浅至深黄色，皮肤轻度瘙痒肝功能损害的表现乏力、食欲差、恶心等实验室检查TB↑，UCB↑，CB↑，尿胆原↑，尿胆红素↑肝功能检查异常ALT↑，AST↑黄疸肝细胞性黄疸病因58★肝细胞性黄疸●

可有瘙痒●

血清转氨酶可↑↑

●

肝炎病毒标记物常(+)●

肝活检示肝损伤

特征★肝细胞性黄疸●可有瘙痒特征59黄疸肝细胞性黄疸黄疸肝细胞性黄疸60黄疸胆汁淤积性黄疸病因肝内胆汁淤积肝内阻塞性（泥沙样结石、癌栓）、肝内胆汁淤积（病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸）肝外胆汁淤积胆总管结石、肿瘤、炎性水肿、蛔虫临床表现黄疸暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、白陶土色便原发病的表现乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等实验室检查TB↑，UCB→，CB↑↑，尿胆原↓，尿胆红素↑↑肝功能检查异常ALP↑↑，胆固醇↑↑，GGT↑↑黄疸胆汁淤积性黄疸病因61第篇呕血腹痛与黄疸课件62★胆汁淤积性黄疸●

皮肤、巩膜黄染●瘙痒显著●血TCh、ALP、r-GT↑

特征★胆汁淤积性黄疸●皮肤、巩膜黄染特征63胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因64胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因65黄疸先天性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出Gilbertsyndrome摄取UCB障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足,UCB↑Dubin-Johnsonsyndrome排泄CB障碍,CB↑Crigler-Najjarsyndrome葡萄糖醛酸转移酶缺乏，UCB↑↑Rotorsyndrome摄取UCB和排泄CB障碍,UCB↑,CB↑黄疸先天性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环66溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一)

溶血性肝细胞性阻塞性

UCB↑↑↑CB正常↑↑↑

CB/TB<20%>30%>35%尿胆红素-―++

尿胆原↑轻度↑↓或缺如

ALT正常↑↑可↑

溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一)67

溶血性肝细胞性阻