血培养在感染性疾病诊断中的意义课件

血培养

在感染性疾病诊断中的意义

血培养

在感染性疾病诊断中的意义

血培养的目的及意义

1败血症唯一的确诊手段2协助感染性疾病的诊断3判断预后4指导治疗“Laboratorymustuseanefficientbloodculturesystemthatrapidlydetectsmaximumnumberofawidevarietyofbacteriaandfungi.”实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。

CalvinStrandBloodstreamInfections血培养的目的及意义

1败血症唯一的确诊手段菌血症和真菌血症

----直接威胁生命的感染性疾病阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。发展为败血症的比率高达40%~90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。菌血症和真菌血症

----直接威胁生命的感染性疾病阳性的血培一过性菌血症

（Transientbacteremia）对感染组织的处理：如脓肿、疖、蜂窝组织炎污染粘膜表面的创伤性操作：如牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管引产，结肠镜检查污染的外科手术：如经尿道的前列腺切除阴道子宫切除术烧伤感染清创术在全身或局部感染的早期：如脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤感染菌血症的类型一过性菌血症

（Transientbacteremia）对间歇性菌血症

（Intermittentbacteremia）各种脓肿：如腹腔、骨盆、肾周、肝脏、前列腺

（脓肿是不明发热常见的原因）血管外局部感染螺旋体病……菌血症的类型间歇性菌血症

（Intermittentbacteremi持续性菌血症

（Continuousbacteremia）感染性心内膜炎 感染性动脉瘤 血栓性静脉炎 其它血管内膜感染 伤寒热，波浪热最初几周菌血症的类型持续性菌血症

（Continuousbacteremia提高局部感染血培养送检率菌血症与感染数据摘自CUMITECH干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义合理使用抗生素提高局部感染血培养送检率菌血症与感染数据摘自CUMITECH不同系统感染引发菌血症死亡率心内膜炎和呼吸系统感染在已知部位菌血症感染中,死亡率最高,超过30%DerekC.Angusetal,CritCareMed2001Vol.29,Nov.1303-1310不同系统感染引发菌血症死亡率心内膜炎和呼吸系统感染在已知部位败血症:定义一个疾病的

连续统一体

Sepsis:DefiningaDiseaseContinuum下列由非特异性损伤引起的临床表现，患者至少出现其中2种以上:体温≥38oCor≤36oC心率≥90次/分呼吸≥20次/分白细胞计数≥12,000/mm3

或

≤4,000/mm3

或>10%未成熟中性粒细胞Aclinicalresponsearising

fromanonspecificinsult,including

2ofthefollowing:Temperature≥38oCor≤36oCHR≥90beats/minRespirations≥20/minWBCcount≥12,000/mm3

or

≤4,000/mm3or>10%immatureneutrophilsSIRS=全身炎性反应综合征.Boneetal.Chest.1992;101:1644.败血症Sepsis全身炎性反应综合征SIRS感染/损伤Infection/

Trauma重度败血症SevereSepsisSIRS伴随一疑似或确认的感染性病程SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocessSIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome.败血症:定义一个疾病的

连续统一体

Sepsis:De重度败血症SevereSepsisSIR（全身炎性反应综合征）、败血症与重度败血症的关系

RelationshipBetweenSIRS,

SepsisandSevereSepsisBoneRC,etal.Chest1992;101:1644-55.外伤Trauma感染Infection败血症Sepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis烧伤BurnsSIRS重度败血症SIR（全身炎性反应综合征）、败血症与重度败血症的败血症的常见临床表现

CommonClinicalManifestationsofSepsis发烧心动过速呼吸急促和/或换气过度白细胞增多“核左移”神智异常血凝异常FeverTachycardiaTachypnea&/orHyperventilationLeukocytosis“ShifttotheLeft”AlterationinMentalStatusCoagulationAbnormalities败血症的常见临床表现

CommonClinicalMa脓毒症流行病学血流感染（BSI）是导致患病率和病死率的主要原因之一在致死的主导因素中居第十位非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素器官功能障碍的常见诱因由细菌引发的败血症，全球每年发生大约1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万

死亡率,留院时间,治疗费用住院时间延长7到25天每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲？亿美金－中国1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)脓毒症流行病学血流感染（BSI）是导致患病率和病死率的主要原一项中国severesepsis的流行病学调查中国6省7市10所大型医院有关外科ICU中严重脓毒症（SevereSepsis）的流行病学调查北大一附院武汉同济协和医院武汉大学中南医院湘雅大学附属湘雅医院南方医院青岛大学附属医院浙江大学一附院浙江大学附属邵逸夫医院宁波大学附属李惠利医院温州医学院一附院一项中国severesepsis的流行病学调查中国6省7市EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina*.ClinicalInvestigationsCriticalCareMedicine.35(11):2538-2546,November2007.Cheng,Baolietc【Abstract:】Objectives:Todeterminetheoccurrencerate,outcomes,andthecharacteristicsofseveresepsisinsurgicalintensivecareunitsinmultiplemedicalcenterswithinChinaandtoassessthecostandresourceuseofseveresepsisinChina.DesignandSetting:

Prospective,observationalstudyofsurgicalintensivecareunitpatientsattenuniversityhospitalsinsixprovincesinChina.Patients:AlladultadmissionsinstudiedintensivecareunitsfromDecember1,2004,toNovember30,2005.Interventions:None.MeasurementsandMainResults:ThecriteriaofseveresepsiswerebasedontheAmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConferencedefinition.Analysisofdatafrom3,665intensivecareunitadmissionsidentified318(8.68%)casesofseveresepsis,64.8%ofwhichweremen.Themedianage(interquartilerange)ofpatientswithseveresepsiswas64(47-74)yrs.Microbeshadbeenisolatedfrom228(71.7%)patients,including171(53.8%)withGram-negativebacteriaand146(45.9%)withGram-positivebacteria.Atotalof90(22.0%)patientshadinvasivefungalinfection,20(6.3%)ofwhichhadfungemia.Theabdomenwasthemostcommonsiteofinfections(72.3%),followedbylung(52.8%).Theoverallhospitalmortalityofseveresepsiswas48.7%.Riskfactorsforhospitalmortalityincludedage,chroniccomorbidityofmalignantneoplasm,Gram-positivebacterialinfection,invasivefungalinfection,admissionAcutePhysiologyScore,andadmissionSequentialOrganFailureAssessmentscoreofrespiratorydysfunctionandcardiovasculardysfunction.ThemedianTherapeuticInterventionScoringSystem-28scorewas43(38-49).Themeanhospitalcostwas$11,390perpatientand$502perpatientperday.Conclusions:Severesepsisisacommon,expensive,andfrequentlyfatalsyndromeincriticallyillsurgicalpatientsinChina.Otherthanthemicrobiologicalpatterns,theincidence,mortality,andmajorcharacteristicsofseveresepsisinChinesesurgicalintensivecareunitsareclosetothosedocumentedindevelopedcountries.Epidemiologyofseveresepsis一项中国severesepsis的流行病学调查

Dec1,2004~Nov30,2005一项中国severesepsis的流行病学调查

Dec1一项中国severesepsis的流行病学调查

Dec1,2004~Nov30,2005一项中国severesepsis的流行病学调查

Dec1一项中国severesepsis的流行病学调查

Dec1,2004~Nov30,2005文章还提供了在中国外科ICU中这些sepsis患者的消费水平：平均费用每人每天$502±

$401（存活者的费用显著高于死亡者：$812±$431vs.$301±$155,p<0.001），总住院费每人$11,390±

$11,455（存活者与死亡者无差别，因为存活者住院时间长!）。按照汇率6.8计算，国外每位患者的费用和国内的科室已相差无几。一项中国severesepsis的流行病学调查

Dec1内容如何提高血培养的阳性率治疗感染而不是污染血培养质量控制内容如何提高血培养的阳性率血培养的原则和流程血培养的原则和流程影响血培养病原菌检出率的

主要因素血量及血液与肉汤比例采血时间培养条件和周期监测频率和转种影响血培养病原菌检出率的

主要因素血量及血液与肉汤比例血量及血液与肉汤比例血量及血液与肉汤比例对于成年患者，每份标本推荐的采血量为20-30ml（分别注入2个培养瓶/管内）因为研究显示细菌检出率和血量成正比（2-30ml采血量间）对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1％.在此前提下，增加采血量也会增加阳性率采血量（p5）对于成年患者，每份标本推荐的采血量为20-30ml（分别注入血培养在感染性疾病诊断中的意义课件血培养在感染性疾病诊断中的意义课件需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶Inthisstudy,useofpairedaerobic/anaerobicbloodculturebottlesyieldedmorestaphylococci,membersofthefamilyEnterobacteriaceae,andanaerobeswhencomparedtopairedaerobicbloodculturebottles.50itisrecommendedthatroutinebloodculturesincludepairedaerobic/anaerobicbloodculturebottles.50-52Whenlessthantherecommendedvolumeofbloodisdrawnforculture,thebloodshouldbeinoculatedintotheaerobicvialfirst;anyremainingbloodshouldthenbeinoculatedintotheanaerobicvial.这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。50推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。50-52当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶Inthisstudy,usAnaerobicBottlesareStillImportantinBloodCultureSets

P.Khanna,P.Collignon，EuropeanJournalofClinicalMicrobiology&InfectiousDiseases

Volume20,Number3AnaerobicBottlesareStillImClinicalvalueofanaerobicbloodculture:aretrospectiveanalysisofpositivepatientepisodes

PeterAJames，KhalidMAl-Shafi，J.Clin.Pathol.2000;53;231-233ClinicalvalueofanaerobicblAnaerobicBloodCultures

UsefulintheICU?Despitetheseobservations,thereisunwillingnessinthemedicalcommunitytoalterthecurrentpracticeofobtaininganaerobicbloodcultures.Themostcompellingreasonforthisreluctanceisthatmostclinicallysignificantaerobicbacterialpathogensarefacultativeanaerobes.Continuingthepracticeofobtainingbothaerobicandanaerobicbloodcultures,therefore,ineffectdoublesthevolumeofbloodculturedandmay,thereby,increasetheisolationofthesefacultativeorganisms.

Moreover,therearesomepathogenicorganismsthatareclassifiedasfacultativeanaerobesthatgrowmorequicklyinanaerobicconditions.Thus,bloodculturesfortheseorganismsmaybepositiveearlieroronlypositiveintheanaerobicbloodculturebottle.RylandP.Byrd,Jr,MD,FCCPThomasM.Roy,MD,FCCPEastTennesseeStateUniversityJohnsonCity,TN尽管有一些医疗单位仍不情愿进行厌氧血培养。可是又不得不承认绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。坚持需氧加厌氧的双瓶培养，不仅可以获得双倍的血培养血量，还可以增加这些兼性厌氧菌的检出率。更何况，一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。因此，这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。AnaerobicBloodCultures

Usefu血培养组合的累积敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培养组合的累积敏感性

Weinsteinetal.D推荐的血培养组合的数量推荐的血培养组合的数量血液和肉汤的比例（p8）推荐的比例是1：5~1：10血液和肉汤的比例（p8）推荐的比例是1：5~1：10采血时间根据研究表明细菌通常在“寒战和发烧前1小时”入血采血时间根据研究表明采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发虽然血培养阳性率与体温变化看上去相关性不大，但临床仍应遵从“用药前”或“血药浓度低谷期”采血！虽然血培养阳性率与体温变化看上去相关性不大，但临床仍应遵从“血培养在感染性疾病诊断中的意义课件血培养在感染性疾病诊断中的意义课件结论在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后采血的2.2倍！很少再次分离出新的致病菌。初始72小时使用抗生素治疗期间的血培养结果可以用用药前的血培养结果来预测。临床医生应该在获得血培养初期结果后再增补额外的血培养检测。结论在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后采血的2.2BloodCulturesBeforeFirstDoseofAntibioticBloodCulturesBeforeFirstDo治疗感染,而不是污染如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的培养结果的临床意义几乎是不可能的治疗感染,而不是污染如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管相关性败血症

(住院患者血培养第一位)医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患者。血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性随着时间推移菌血症病原菌的变迁凝固酶阴性葡萄球菌不能简单被当作污染菌#1

致病菌FromUW,MadisonandG.WashingtonUniv.,St.Louis%

住院患者血培养阳性结果随着时间推移菌血症病原菌的变迁#1FromUW,Mad血培养在感染性疾病诊断中的意义课件如何确认是血培养污染还是感染?

以套为基础计算计数一个月内独立血培养的套数（一次从一个静脉穿刺点或导管抽取）。一个病人可以有一套或几套血培养。污染菌:芽孢和微球总是污染菌痤疮丙酸杆菌通常是污染菌凝固酶阴性的葡萄球菌(CoNS)可能是污染菌，也可能预示导管相关性血流感染,要依据多套血培养结果分析用污染瓶数除总套数，得出污染率如何确认是血培养污染还是感染?

以套为基础计算计数一个月内独举例8月份共收到100套血培养瓶3套生长金黄葡萄球菌，2套大肠埃希菌，1套生长铜绿假单胞菌,1套生长肺炎克雷伯菌，可直接判断为“感染”2套生长棒状杆菌，1套生长微球菌,可直接判断为“污染”4套生长凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)其中2例只送检1次,无法判断另外2例在24小时内,又分别送检1套,结果为阴性,考虑为污染3+2+1+1=7例,为可能感染数,7/100=7%2(棒状杆菌)+1(微球菌)+2(CoNS)=5可能污染数,5/100=5%但有2例单套送检培养出CoNS,无法确认是感染还是污染举例8月份共收到100套血培养瓶血培养在感染性疾病诊断中的意义课件导管相关性血液感染

Catheter-RelatedBloodstreamInfections

（CRBSI）导管相关性血液感染

Catheter-RelatedBlo由于发热，75-85%的导管被不必要地移除。由于涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：CRBSI、皮肤污染、导管定植菌、其他来源的感染。导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。CRBSI的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。导管相关性血液感染

Catheter-RelatedBloodstreamInfections

（CRBSI）

(p16-18)

由于发热，75-85%的导管被不必要地移除。导管相关性血液感皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管管的哪部分用于培养？导管相关感染CRBSI的诊断如果拔管管的哪部分用于培养？导管相关感染CRBSI的诊断如果拔管导管相关感染CRBSI的诊断同时检测管腔内的&外周血中的细菌不需要移走导管关键点:患者必须有菌血症导管相关感染CRBSI的诊断同时检测管腔内的&外周血中的保留导管阳性报警时间

(中心静脉导管CVCvs外周血)#1#2导管相关感染的诊断保留导管#1#2导管相关感染的诊断确定检测阳性的培养时间阳性报警时间确定检测阳性的培养时间阳性报警时间外周血阳性时间－导管血阳性时间<2小时

报告:CVC不可能是菌血症的来源2.外周血阳性时间－导管血阳性时间>2小时

报告:CVC可能是菌血症的来源3.只有其中一瓶报警阳性(如果所有瓶子中的血量足够)报告:可能污染;患者无菌血症根据阳性报警时间判读结果外周血阳性时间－导管血阳性时间<2小时根据阳性报警时两个血培养瓶必须同一时间抽取CVC阳性报警时间(TTP)比外周血早>2小时短期插管–81%敏感性&92%特异性长期插管–93%敏感性&75%特异性阳性报警时间Raad,I.etal.2004.Ann.Int.Med.140:18.6138份即时血培养;191份两个血培养瓶中鉴定的细菌相同(25份不同).108(1.8%)有导管相关性感染;9.8%仅仅只有CVC培养阳性.两个血培养瓶必须同一时间抽取阳性报警时间Raad,I.e干预措施可以减少导管相关性感染手消毒用洗必泰进行皮肤消毒在穿刺过程中完全无菌操作锁骨下静脉穿刺移去不必要的中央静脉插管血管内导管相关性感染预防指南.MMWRRecomRep2002:51(RR10)1-29干预措施可以减少导管相关性感染手消毒血管内导管相关性感染预血培养标本拒收标准①标签错误或未贴标签。②血培养瓶破损或渗漏。③血液凝固。④用SPS以外的抗凝剂抗凝。血培养标本拒收标准①标签错误或未贴标签。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS），让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况……有条件的医院应充分利用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统书面和电子报告：标本状态：申请单、采集日期、检测内容、实验室是否收到该标本、该标本是否合格、是否已经在测试中培养数据：每一次记录都必须包括相应的结果。对于紧急的培养结果必须在60分钟内报告。非紧急结果在4小时内验证。初步书面报告举例：血培养已申请，未收到标本测试中，尚无结果24小时无生长48小时无生长血培养阳性结果的报告由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态书面和电子报告：结果的报告由于血培养结果的重要性，无论阴性或当仪器出现阳性报警时，应同时做初步书面报告和口头报告，口头报告参照“紧急口头报告流程”，初步书面报告包括：最终革兰染色结果。初步鉴定报告（依据菌落形态、细菌形态学、初步方向性实验等等）。初步药敏试验结果的报告。血培养阳性时间结果的报告结果的报告最终书面报告：培养被取消无生长(孵育时间应报告在内)阳性培养结果最终革兰氏染色结果最终鉴定结果最终药敏结果其他信息：任何可能影响结果的信息应该包括在内，例如：采血量不足、标本运输时间过长、或其它在“质量保证”中描述的因素。结果的报告最终书面报告：结果的报告实验室质量保证（QA）检查前质量保证病人评估检测的选择和开单样本采集样本转运样本接收和处理实验室质量保证（QA）检查前质量保证实验室质量保证（QA）实验前质量保证病人评估每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。QA指标举例：怀疑细菌性肺炎病人，其血培养检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比例实验室对血培养检测的质量管理方法：制定完整详细的操作流程文件，跟踪质量评价指标。实验室质量保证（QA）实验前质量保证实验室对血培养检测的质量EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina

BaoliCheng,etc

CritCareMed2007Vol.35,No.11Epidemiologyofseveresepsis检测的选择和开单提供任何使用实验室的医务工作者有关何时需要/无需采集血培养的方案标准的申请单，医护人员接受相关的培训申请单上的信息需包括：明确的病人类别，样本的种类和细节，需要的特别检查，病人的临床信息QA指标例1：符合推荐的血培养份数的病人的比例（推荐：2-3份/次）QA指标例2：超过推荐量的病人的比例。在诊断初期，推荐连续采集2-3份标本。如果在48-72小时未得到阳性信息，可再采集2-3份标本。不推荐以“筛查”为目的的血培养。实验前的质量保证检测的选择和开单实验前的质量保证样本采集具备详细的样本采集步骤以减少静脉穿刺时发生错误的可能性，也减少病人和穿刺者的风险提供培训和培训资料建议使用专门的采血队伍尽量在抗生素使用前采集标本。QA指标例1：血培养污染率—应低于3%QA指标例2：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。对于成年人，10ml/瓶是推荐量。QA指标例3：只有一个瓶的血培养标本比例QA指标例4：必须被拒绝的血培养样本比例实验前的质量保证样本采集实验前的质量保证样本的转运血培养标本需及时送往实验室建议在2小时内把血培养标本送至实验室QA指标举例：运输时间超过2小时的标本比例实验前的质量保证01234567600050004000300020001000ReflectanceUnits3Initialthreshold132实验前的质量保证012血培养和降钙素原PCT

BloodCulture&Procalcitonin血培养和降钙素原PCT

BloodCulture&Pr血培养与降钙素原PCT血培养PCT建议处理方案阳性>2按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方阴性<0.5参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观察是否存在其他诱导体温升高等因素阳性<0.5微生物室与临床相互沟通，实验室按照细菌分类特点，确定是否进入污染排查流程阴性>2重复送检血培养。留意血培养影响因素，保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停药后或下一次用药前采血；实验室同时采用盲传或延长孵育时间等方案。血培养与降钙素原PCT血培养PCT建议处理方案阳性>2按照血

A=AppropriatTherapy

(恰当的抗菌药物治疗)

I=InappropriatTherapy

(不恰当的抗菌药物治疗)